Abril 2010
The Social Determinants of Health and the Role of Local Government.
Los Determinantes Sociales de la Salud
y el Rol del Gobierno local.
1.INTRODUCCION
Fiona Campbell.
Las autoridades locales estan entre los mayores empleadores.
“ Son los factores en el medio ambiente social los que determinan el acceso a los servicios de salud e influencian al escogerse los estilos de vida en primer lugar “ ( Dr. Margaret Chan , Director OMS ).
Los determinantes sociales de la salud han sido definidos como
“ las condiciones socio – economicas que influencian la salud de los individuos, a las comunidades y a las jurisdicciones como un todo. Estos determinantes tambien establecen la extensión en la cual una persona posee los recursos fisicos, sociales y personales, para identificar y lograr aspiraciones personales, satisfacer sus necesidades y manejar el medio ambiente “ ( Raphael, 2004 ).
En el 2008, la Comision Globalla OMS en Determinantes Sociales de la Salud y sus intentos para reducir la inequidad en salud deben ser entendidos como señalamientos de los determinantes mas amplios, sociales y economicos, como por ejemplo los niveles de educación, el estatus economico y las relaciones de poder. En este sentido, señalar las inequidades en salud es señalar necesariamente las inequidades en como la sociedad esta organizada.
Esto requiere un sector publico fuerte que este comprometido, sea capaz y este adecuadamente financiado. En un mundo globalizado, la necesidad de gobierno dedicado a la equidad, aplica igualmente desde el nivel comunitario hasta las instituciones globales.
Asi, el gobierno local debe ser parte de este “ sector publico fuerte “, al cual invoca la Comision de Global de la OMS. Algunos
Los gobiernos locales pueden tener tambien un impacto en lo que la OMS llama
“ diferencias injustas y que pueden ser evitadas en el estatus de la salud “ – las inequidades en la salud entre individuos, grupos y comunidades.
El Gobierno Laborista en 1997 y todos los partidos politicos grandes actualmente, reconocen la necesidad de atacar las inequidades de salud y el rol de los gobierno locales en este sentido. Un numero de revisiones de los servicios de salud, y una revision del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido NHS, han apoyado el cambio en los esfuerzos y el enfoque hacia la prevencion de la mala salud.
De manera similar, ha habido un mayor énfasis en las politicas de asistencia social y apoyo en cuanto acciones para prevenir que las personas usen los servicios de salud. El enfoque en estas politicas provee oportunidades para que las autoridades locales y el NHS trabajen juntos para atacar las causas de base de los determinantes sociales, economicos y medio ambientales, de la mala salud y de las inequidades.
El gobierno local es visto como un “ escenario modelador”… “ el uso creativo de poderes e influencias para promover el bienestar general de una comunidad y sus ciudadanos “. Las autoridades locales deben usar su habilidad para juntar financiamiento local, y desarrollar una vision para sus areas. Las inequidades en la salud son complejas y requieren el involucramiento de muchos socios, trabajando juntos todos para abarcar los diferentes problemas desde muchos frentes .
Mas del 80% de los Directores de Salud Publica del NHS en el Reino Unido, son conjuntamente nombrados por trusts de Atención Primaria de Salud y autoridades locales; ellos trabajan conjuntamente con las Necesidades Estrategicas definidas conjuntamente para sus areas; hay numerosos programas de trabajo y proyectos individuales en salud, que incorporan tanto a autoridades locales como al voluntariado del sector.
El Departamento de Salud ha creado la Agencia para la Mejora y el Desarrollo ( IDeA ) para desarrollar un Programa de Comunidades Saludables que este dirigido a :
- Crear conciencia en las autoridades electas y funcionarios de los gobiernos locales, en cuanto a la inequidades en salud y los determinantes sociales de la salud, y en el rol de los gobiernos locales;
- Construir capacidades y confianza en los gobiernos locales;
- Asegurar que los gobiernos locales en el Reino Unido esten concientes de esto; y,
- Diseminar el conocimiento y el aprendizaje en todas las autoridades locales y sus socios.
En años recientes ha habido un creciente interes en la recoleccion de evidencia para informarse de intervenciones que hayan estado definidas para mejorar los resultados en salud, asi como aquellas que hayan tenido un proposito primario diferente pero que probablemente hayan tenido un impacto en salud.
Autoridades locales, observatorios regionales de salud publica, los directorios de los trusts en atención primaria y departamentos de investigación universitarios han comenzado un trabajo conjunto para recolectar evidencia y evaluar las intervenciones.
Perfiles individuales de salud para cada area del pais se han desarrollado, comparación para areas con similares niveles de deprivacion. Tambien hay mas información sobre las inequidades en salud entre los diferentes grupos, como hombres y mujeres, entre las personas de diferentes grupos etnicos, personas de mas edad y mas jóvenes, etc., que permite a las autoridades locales observar sus propias areas.
“ La expectativa de vida aquí en Londres cae por un año, por cada estacion del subterraneo de Westminster a Canning town, es la geografia de la ijnequidad, la geografia de la injusticia “.
Gordon Brown. Primer Ministro del Reino Unido. ( En cuanto al Informe de Sir Marmot para Inglaterra ).
Dorling tambien señala en cuanto a la importancia de usar las unidades geograficas correctas para desarrollar el tipo de mapas que revelen lo que en su trabajo es conocido.
2.QUE HACE A LAS PERSONAS SALUDABLES Y QUE LAS HACE ENFERMAS.
David Hunter.
“La mala salud es el resultado de una distribución inequitativa de poder, ingreso, bienes y servicios; la amplia distribución de injusticia en las circunstancias inmediatas y visibles de las vidas de las personas – su acceso a los servicios de salud, colegios y educación, sus condiciones de trabajo y descanso, sus hogares, comunidades, pueblos y ciudades – disminuyen sus posibilidades de llevar una vida floreciente. “
Profesor Sir Michael Marmot .Secretario.
Tradicionalmente, el gobierno local ha jugado un rol crucial a traves de su trabajo en agua y desague, higiene de los alimentos y cuestiones del medio ambiente. Estas cuestiones figuraron prominentemente en la “ epoca dorada “ de la salud publica en el siglo XIX, cuando grandes avances fueron logrados como resultado de una accion clara por parte de individuos clave como el epidemiologo John Snow, y William Duncan el primer Director de Salud Publica nombrado en Liverpool. El gobierno local fue el lider en muchos de estos avances.
En orden de enfrentar las malas circunstancias del año 2010, en cuanto disminuir la brecha en la expectativa de vida en Inglaterra por 10%, ha habido considerable esfuerzo e inversion en prevencion secundaria, focalizandose en las intervenciones farmacologicas en aquellos de 50 y 60 años, y otras medidas destinadas a reducir la muerte por grandes asesinos como infarto y cancer.
Pero actualmente hay considerable evidencia y acuerdo para afirmar con razonable confianza que, promoviendo una buena y sostenible salud requiere accion particular tanto en la parte de los individuos como en varios grupos y corporaciones inmersos en un amplio rango de actividades y proveedores de un amplio rango de servicios.
Mas alla de las expresiones de los gobiernos de un real deseo para atacar los determinantes sociales de la salud, sus esfuerzos son generalmente desesperanzadores y no estan a la altura de la tarea. Frecuentemente acaban como intervenciones en cuanto estilos de vida que se dirigen a individuos y sus problemas de salud, sea obesidad, el uso indebido de alcohol, o el creciente estrés y enfermedades del area de la salud mental.
Ya que las causas de la obesidad son complejas, abarcando factores biologicos como conductuales, la responsabilidad por dicho estado de cosas no puede ser delegado a los individuos y sus estilos de vida. Hemos creado un “ medio ambiente obesogenico “ que requiere accion del gobierno y de las comunidades a varios niveles.
No obstante las intenciones del gobierno, sea nacional o local, para profundizar en los determinantes estructurales y sociales de la salud, muy frecuentemente las intervenciones terminan como proyectos de pequeña escala o iniciativas dirigidas a cambiar conductas individuales de estilos de vida, y en el proceso fallan en cuanto atacar los determinantes subyacentes en la escala necesaria para tener un impacto en el nivel poblacional.
La prohibición de fumar en lugares publicos es un buen ejemplo de una intervención estructural diseñada para atacar el problema en una escala requerida. Constataciones iniciales de su impacto sugieren que ha hecho mas para mejorar la salud de la población en cuanto infarto y en cuanto reduccion de los ingresos hospitalarios, que cualquier numero de intervenciones locales para dejar de fumar.
La obesidad es otro caso en que el punto es tomar acciones que ataquen la producción y mercadeo de ciertos alimentos, que vayan de la mano con medidas que busquen ayudar a las personas a comer razonablemente y ejercitarse apropiadamente.
“ Lets not waste a good crises “
Rahm Emanuel. Chief of Staff
Barack Obama administration.
La vision pesimista del 2011 tambien nos trae esperanza en cuanto a cambios con respecto al rol del gobierno local en mejorar la salud y el bienestar.
Las inequidades en salud entre los menos favorecidos y los mas favorecidos estan creciendo en el Reino Unido, mas alla del compromiso de los gobiernos en atacar esta situación.
Con el advenimiento del NHS y la transferemncia de mucha de la actividad publica de los gobiernos locales a este en 1974, frecuentemente el gobierno local a tomado funciones secundarias cuando se busca mejorar la salud y el bienestar. El señalar el problema de la relativamente mala salud en los sectores deprivados de la sociedad claramente tiene una connotación local.
El “LOCAL GOVERNMENT ACT 2000” dio a las autoridades locales el poder de promover el bienestar social, economico y medio ambiental, colocando por tanto un renovado énfasis en el rol de la salud publica a nivel del gobierno local.
Ha habido una gran falla y por numerosas razones, en cuanto atacar los Determinantes Sociales de la Salud . Atacar las inequidades de la salud a traves del NHS y la prevencion secundaria, no obstante importante y necesaria, por si mismas no resuelven el problema de la brecha de la salud.
Balancear las politicas de salud de acuerdo a las mayores prioridades de salud publica requieren, tanto del gobierno local como del gobierno nacional, asumir una mayor responsabilidad en incrementar el estatus de salud de sus comunidades.
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