La Paz (Bolivia), 28 de Mayo del 2015
Sr. Pedro Quiñones
INSADEH
Muy estimado Pedro,
Gracias por tu gentileza de compartir conmigo el Documento del BM sobre TIC
en Bolivia. Que bien que en Perú ya este funcionando el programa de tele
medicina y vídeo conferencia par ayudar mas efectivamente a los pacientes con
TB. En Bolivia el Gobierno también ha avanzado en el tema pero aun el programa
de TB no se beneficia de estos avances.
Como bien mencionas hay que permanecer en contacto para el intercambio de
información. Al pie de este mensaje te envió un articulo que me
remitieron de Perú, muy interesante y que refleja casi exactamente la situación
de Bolivia y los negocios que se han desde OPS/OMS con el tema de TB.. Seguro
ya lo tienes pero igual lo comparto contigo.
Tuviste algunas novedades de Alberto Colorado? Hace rato que no tengo sus
noticias. Salúdalo por favor.
Conservo gratos recuerdos de nuestra estadía y paseos por París. Espero nos
volvamos a encontrar pronto. Estaremos en contacto. Saludos muy cordiales.
Oscar Lanza V. (MD,MSc,MPH)
JUSTICIA, SALUD & DESARROLLO - PHM (Bolivia)
Profesor Emérito - Universidad Mayor San Andrés de La Paz
Phone: Móbile (591) 725 15932
E-mail: oscarlvd@gmail.com
La Paz – Bolivia
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E-mail: oscarlvd@gmail.com
La Paz – Bolivia
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QUE PASA CUANDO UN
MEDICO NO PUEDE COMPRAR LIBROS…..?
Por Osvaldo Jave
Publicado en Opinión (medio digital de periodismo de
investigación y nuevas narrativas)
Lunes 11 de Mayo del 2015
A través de: Foro Salud ( Foro de la
Sociedad Civil -Perú)
¿Cómo la capacitación de los médicos
termina dirigida por la poderosa industria farmacéutica?
En este revelador análisis el médico Oswaldo Jave señala todos los intereses que se mueven en el mundo de la salud, donde la industria introduce sus productos de manera imperiosa a cambio de capacitación para los médicos.
¿Cuántas sociedades médicas se han pronunciado sobre el acceso de los pacientes a los medicamentos para otras enfermedades crónicas?
En este revelador análisis el médico Oswaldo Jave señala todos los intereses que se mueven en el mundo de la salud, donde la industria introduce sus productos de manera imperiosa a cambio de capacitación para los médicos.
¿Cuántas sociedades médicas se han pronunciado sobre el acceso de los pacientes a los medicamentos para otras enfermedades crónicas?
Un médico revela
puntualmente todos los intereses que se mueven en el mundo de la salud, donde
la industria introduce sus productos de manera imperiosa a cambio de la
capacitación que deberían proveer las sociedades médicas independientes o el
Estado. Una serie de prácticas dudosas que alcanzan a organismos
internacionales. Esto es lo que pasa a espaldas de los pacientes y que nadie
más se molesta en advertirnos.
En las últimas semanas hemos sido
testigos de las controversias entre organizaciones de afectados de Sida y un
laboratorio fabricante de antivirales para esta enfermedad y, simultáneamente,
una controversia entre Minsa e Indecopi sobre lo mismo. ¿Cuántas sociedades
médicas se han pronunciado sobre el acceso de los pacientes a los medicamentos
para otras enfermedades crónicas? ¿Cuántas veces hemos sido testigos de una
controversia entre las organizaciones que representan a los médicos y los
representantes de la industria farmacéutica, teniendo como tema de fondo el
acceso a medicamentos para la población pobre o a favor de asociaciones de
pacientes de enfermedades crónicas?
El vínculo entre ambos gremios (de un
lado las organizaciones académicas de médicos y del otro lado la industria de
la salud, esto es: fabricantes o envasadoras de medicamentos, fabricantes e
importadores de equipos médicos y empresas gestoras de establecimientos
médicos) es muy fuerte en todo el mundo, pero especialmente en países en desarrollo
donde parecería más una relación de dependencia que una entre iguales,
especialmente en el caso de las sociedades médicas más débiles en organización
y recursos económicos. Es frecuente, por ejemplo, que cuando se programa un
calendario anual de cursos de educación médica continua (EMC), se solicite
apoyo a la industria farmacéutica (IF), para el financiamiento del local del
evento, el material didáctico impreso, confección de maletines, refrigerios
para los participantes, ocasionalmente almuerzos con expositores e invitados
seleccionados –especialmente de clínicas–, gastos de alojamiento, alimentación
y movilización de expositores invitados, etc. Asimismo se alquilan espacios
físicos del local del evento para estantes de publicidad y se ofrece al mejor
postor simposios de temas específicos, en donde el contenido del programa y la
elección de los expositores es casi exclusiva decisión de los patrocinadores
(IF).
Es obvio que la industria de la salud no
está compuesta de instituciones caritativas y filantrópicas. Su principal y
casi exclusiva finalidad –legítima por cierto– es proporcionar el máximo de
ganancias para sus socios accionistas en cada periodo anual. Su público
objetivo son los profesionales de la salud. Conocen de la necesidad y también de
la precariedad de las sociedades médicas y entonces se establece inicialmente
un juego de propuestas y contrapropuestas hasta llegar a un balance que
beneficia económicamente a ambos lados de la mesa. Los médicos, aparentes
beneficiarios de estas capacitaciones, no conocen todas las negociaciones que
han precedido a la organización de cada curso de EMC. Algunos médicos,
además, son invitados sin costo, pues el financiamiento de la matrícula corre
por cuenta de las farmacéuticas. De no ser invitados (médicos de los centros de
salud y postas, por ejemplo), para actualizarse en un solo curso de EMC
(por cada especialidad) necesitan invertir unos 300 soles o 100 dólares.
Pero como un médico del servicio público de salud debe atender a pacientes con
diferentes enfermedades de distintos órganos (a cada sistema orgánico una
sociedad médica), tendría que invertir varias veces esa suma para actualizarse
cada año. Ello resulta difícil de financiar para la mayoría de médicos.
Es obvio que la industria de la salud no está compuesta de instituciones
caritativas y filantrópicas. Su principal finalidad es proporcionar
el máximo de ganancias.
En un estudio que leí hace tiempo los
investigadores estimaban que para que un médico se mantenga actualizado, debe
leer cada año aproximadamente 5 mil artículos de revistas médicas, y que cada 3
años, aproximadamente, el conocimiento médico se renueva en un 30%. Los
investigadores mencionaron que los médicos alemanes leían casi 3 mil artículos,
seguidos por los estadounidenses, con 2 mil 500. En América Latina los
brasileños leen aproximadamente mil artículos científicos al año (en este
momento pienso en los médicos de provincias en el Perú, totalmente desamparados
en Educación Médica Continua). Pero las revistas médicas internacionales,
adscritas a prestigiosas sociedades médicas especializadas, tampoco son
instituciones de caridad: cobran por suscripción o por acceder a cada artículo.
Un único artículo médico puede costar entre 30 y 70 dólares americanos, una
suscripción anual a una revista especializada puede estar entre 300 y 500
dólares, aproximadamente. Incluso para una misma especialidad médica hay más de
una revista médica internacional. De manera que, en condiciones ideales, un
médico especialista debería estar suscrito a por lo menos 3 revistas (una
norteamericana, una inglesa y otra europea).
Hasta hace unos cinco años
aproximadamente, los médicos peruanos tenían la suerte o privilegio de acceder
gratuitamente por internet a algunas de las mejores revistas médicas internacionales.
De pronto, de un año para otro, se cortó el acceso. ¿Qué había sucedido?
¡Algarabía!: de país pobre nos recategorizaron como país de medianos ingresos,
según la escala del Banco Mundial. Por tanto, desde entonces, los médicos
peruanos deben pagar una suscripción en físico o por Internet. De manera
que solo queda el acceso a pocas revistas que aún ofrecen información gratuita,
pero que en su gran mayoría no están consideradas en el top del ranking
internacional de las mejores revistas médicas independientes.
Como penúltima posibilidad queda comprar
libros de medicina que, en una época de avance acelerado del conocimiento
médico, para cuando se imprimen ya están desactualizados por lo menos un año (y
para cuando están disponibles en español, ya tendrán un retraso de dos años) y
se desactualizarán por completo en tres años más. Un libro de medicina
especializada puede costar entre 500 y 2000 soles. Siguiendo la lógica de los
cursos de medicina, para estar actualizado en las dos o tres enfermedades más
frecuentes el medico tendrá que adquirir por lo menos 3 libros por año. Si su
presupuesto familiar no lo permite, entonces la única alternativa es acudir
cada año a los cursos de actualización de las distintas sociedades médicas
especializadas, en la esperanza de que estas le brinden los mejores tips para
diagnosticar y tratar mejor a sus pacientes. O se les mostrará que el nuevo
equipo de laboratorio de última generación si dará con el diagnóstico y
que todos los equipos anteriores son ya chatarra.
Para que un médico se mantenga actualizado, debe leer cada año
aproximadamente 5 mil artículos de revistas médicas al año. Los médicos
alemanes leen casi 3 mil artículos.
Para cerrar el círculo, los
administradores del nivel central del Minsa no consideran que sea
responsabilidad del empleador el actualizar al personal de salud en temas
clínicos (esencia de la actividad del profesional de salud). En cambio apuestan
por la capacitación en temas administrativos: flujo de documentos, elaboración
de reglamentos, guías de cómo manejar una queja, redactar o actualizar el ROF,
MOF, CAP, TUPA, etc. En el mejor de los escenarios, capacitaran a un pequeño
grupo en aquellas enfermedades de elevada prevalencia, consideradas de
importancia para la salud pública, con la esperanza de que estos profesionales,
al retornar a sus regiones, repliquen lo aprendido entre los que no fueron
invitados y, estos a su vez, con sus colegas de los distritos más lejanos (un
verdadero método del teléfono malogrado, institucionalizado). Dicha
capacitación comprenderá probablemente un 50% de reforzamiento en los trámites
administrativos y otro 50% en temas clínicos puntuales. Y así hasta el próximo
año.
En algunos casos invitarán también a
médicos de algunos organismos internacionales o multilaterales. Pero resulta
que también en dichos organismos el peso de la industria de la salud es
importante. Un ejemplo: hace unos cuatro años el más importante organismo internacional
de salud de América Latina convocó de urgencia a jefes de programas nacionales
y jefes de laboratorio de tuberculois (TB). La causa: mostrar el avance de un
nuevo equipo de análisis y la necesidad perentoria de adquirirlo. A cada
representante nacional se le había asignado una cuota de compra. Quienes íbamos
de Perú, debíamos comprar 30 equipos de una determinada marca, a 50 mil dólares
cada uno. Cuando los representantes de Perú preguntaron quién había realizado
el cálculo de las necesidades nacionales y en base a qué criterios, los
funcionarios de este organismo convocante se negaron a revelar su fuente. Fue
algo verdaderamente inaudito, pero que describe bien su estándar ético. Así
ocurrió para cada delegación nacional.
Tan grande fue el escándalo entre los
convocados, que el principal speaker experto en equipos de laboratorio de esta
institución confesó que sentía vergüenza ajena por lo que estaba sucediendo y
afirmó que en ningún caso se iba a prestar para recomendar la compra de un equipo
de una marca específica, como pretendían los funcionarios del organismo
internacional. ¿Qué había sucedido? Al parecer, la organización y muy
probablemente casi todo el financiamiento del evento (pasajes internacionales,
alojamiento, alimentación, movilidad, folletería, local, etc.) habría corrido
por cuenta del fabricante de esos equipos clínicos. Un representante de un país
centroamericano, indignado por lo que estaba sucediendo, tomo la palabra para
denunciar que ya desde hacía un tiempo se le había estado presionando para
adquirir varios ejemplares del mismo equipo, con soporte de este organismo
internacional de salud y supuestamente a un precio especial de oferta, por lo
que cedió y convenció a sus autoridades nacionales para adquirirlos.
Para cuando los equipos llegaron a su
país, previo pago, se dio con la sorpresa de que venían sin software, sin
manual de procedimientos, sin garantía y sin capacitación. Para poder acceder a
ellos se debía hacer un pago adicional, con lo cual el costo final era el mismo
que sin la “oferta”. Para evitar que rodara su cabeza y la de su ministro si la
información se hacía pública, no le quedó más remedio que gestionar la
adquisición de los aditamentos y de la capacitación. La prensa de su país no se
enteró de los entretelones de dicha compra, y jefe y ministro sobrevivieron. ¿Y
dónde estuvieron los expertos de este organismo internacional de salud
latinoamericano? La pregunta debería ser, más bien: ¿De qué lado de la mesa
estuvieron? ¿Sus gestiones se hicieron a título gratuito por altruismo hacia la
industria?
Son conocidos los lobbies que la industria realiza en los organismos
internacionales de salud. La relación parece haberse acrecentado desde la
llegada de la exministra noruega Gro Brundtland a la OMS, desde donde promovió
asociaciones público-privadas.
Años después, una delegación de este
mismo organismo visitó Perú y sus “expertos” hicieron lo propio: recomendaron
adquirir dichos equipos. “Off the record”, uno de estos expertos confesó a un
representante del Minsa: “Si no hago esta recomendación, me sacan de la
delegación y no me vuelven a invitar”. Una visita a cada país puede representar
unos 2 mil dólares en viáticos.
Son conocidos los lobbies que la
industria de la salud realiza en los organismos internacionales de salud. La
relación parece haberse acrecentado desde fines de los años noventa con la
llegada de la exministra noruega Gro Brundtland a la cabeza de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), desde donde promovió las asociaciones público-privadas
en este sector a escala internacional. Probablemente uno de los más conocidos
lobbies fue el de la pandemia de influenza del año 2009. A pesar de que ya
había evidencia temprana de la baja letalidad, durante un año se promovió la
compra de un medicamento que apenas disminuía en un día los síntomas y signos
de la enfermedad. Luego se supo que un par de expertos internacionales que
asesoraban a la OMS durante la pandemia de influenza, asesoraban al mismo
tiempo a los laboratorios transnacionales que producían este antiviral. Tras el
escándalo, a partir del 2010, aproximadamente, la OMS solicita que los expertos
que participan en reuniones decisivas firmen antes una declaración jurada en la
que manifiestan si reciben o no dinero o apoyo de la industria farmacéutica en
el tema a tratar.
A mediados de los noventa, el Perú contrató a dos
expertos internacionales para coordinar el tratamiento contra la
tuberculosis. Tuvo trágicos resultados: 70% de los pacientes sometidos a
dicho tratamiento fracasaron o fallecieron.
Conocedora de esta realidad, la
industria de la salud se ha mostrado dispuesta a cubrir este vacío en el
financiamiento de la EMC, no como un gesto caritativo –que no lo es–, sino como
una legítima relación comercial con los tomadores de decisiones en el sector
salud y la comunidad médica. El detalle es que la salud no puede considerarse
una mercancía sujeta a los juegos de la oferta y demanda, sin el riesgo de
exclusión de los más vulnerables (previa cooptación de la voluntad de los
representantes del Estado). Las trasnacionales están dispuestas a invertir en
capacitación de los médicos, siempre que sus productos sean destacados.
Realmente es vital, no solo para el médico sino para la sociedad en general,
que los profesionales de la salud que atienden en los momentos más críticos
para la vida de muchas personas se encuentren preparados clínicamente para
brindar una atención de calidad (todos somos testigos de las noticias de
denuncias de mala praxis médica). El problema es que en las regiones fuera de
Lima y Callao y en las principales capitales del país el conocimiento de los
médicos suele estar desactualizado, los establecimientos carecen de equipos
especializados, y hay carencias en el diagnóstico y tratamiento, sobretodo en
el abordaje de las enfermedades crónicas transmisibles pero aún también en el
manejo de enfermedades transmisibles.
En el Ministerio de Salud ocurre lo
mismo: los tomadores de decisiones están empoderados en temas administrativos,
a costa de haber perdido gran parte de su pericia clínica y, por lo tanto,
sesgados hacia una visión más reducida de la medicina pública. Como además
desconfían de sus pares clínicos nacionales o de sus sociedades médicas, acuden
a los funcionarios de organismos internacionales de salud, suponiendo anticipadamente
que sus integrantes son reales expertos y que no tienen conflicto de intereses.
Pero eso es parcialmente cierto.
A mediados de los años noventa, el Perú
experimentó una crisis que lo llevó a ser el país con mayor problema de
tuberculosis multidrogo resistente (TBMDR) en toda América. Habiéndose
distanciado de la Sociedad de Neumología, que cuestionaba sus decisiones
respecto al tratamiento, el Minsa acudió a la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) para que le proporcionara dos consultores internacionales “expertos
en TBMDR”. La consigna era convencer al público médico –reticente a aplicar el
tratamiento oficial– para favorecer el uso de determinado esquema de
tratamiento más barato, afirmando que era muy eficaz. Con base en estas recomendaciones,
se publicó una directiva ordenando la aplicación de la propuesta de los
expertos de la OPS, en contra de la opinión de los neumólogos nacionales. Años
después se conocerían los trágicos resultados de esta decisión: 70% de los
pacientes sometidos a dicho tratamiento fracasaron o fallecieron. Cuando se
hizo una búsqueda por Internet de las publicaciones médicas sobre TBMDR
realizadas previamente por estos supuestos expertos resultó que,
sorprendentemente, nunca antes de su visita al Perú habían publicado ninguna
investigación sobre el tema. Más aún, uno de ellos había fracasado en detener
la epidemia de TBMDR en su propio país.
Las capacitaciones realizadas por las
sociedades médicas y financiadas por la industria farmacéutica no siempre
producen resultados beneficiosos para los médicos y, consecuentemente, tampoco
para sus pacientes. Se ha demostrado que los métodos tradicionales de
exposiciones magistrales seriadas, workshops y rondas, habituales en los cursos
para médicos, no incrementan el conocimiento, no mejoran ni modifican la rutina
médica diagnóstica y terapéutica, y por tanto tampoco benefician a los
pacientes (1). Sin embargo, es preciso mencionar que las modificaciones en las
prácticas médicas dependerán no solo de las capacitaciones sino también de su
acceso a equipamiento médico y medicación apropiados y oportunos.
En EE.UU. se invierten 2 mil 400 millones de dólares al año en cursos de
educación médica continua. En el Perú se desconoce cuál es la inversión.
La preocupación sobre la interacción
entre profesionales de la salud y la industria farmacéutica tiene ya muchos
años de debate (2). La IF interactúa con los médicos a través de 3 actividades:
a) financiamiento de ensayos clínicos para investigación sobre diagnósticos o
tratamientos (lo que permite el avance de la ciencia, pero que en países en
desarrollo siempre se corre el riesgo de prácticas éticas controversiales por
parte de los investigadores, sin existir contraparte de organismos nacionales
supervisores, como sucede con el INS, que no cuenta con suficiente número de
supervisores de los sites de investigación*; b) financiamiento y
direccionamiento de la EMC; y c) Información directa dirigida a médicos de
manera individual. Por ello tanto en EE.UU. como en Europa han ocurrido
cuestionamientos e intervenciones a fin de neutralizar el direccionamiento de
la industria sobre las actividades de educación médica continua e información
directa a médicos.
En EE.UU. se invierten 2 mil 400
millones de dólares al año en cursos de educación médica continua para los
profesionales de la salud. En el Perú se desconoce cuál es la inversión, pero
debería ser de prioridad de los organismos públicos de salud financiar las
actividades de EMC en todas las áreas clínicas y no únicamente en aquellas que
ha cubierto tradicionalmente (enfermedades transmisibles). Sobre todo en un
contexto en que de manera paulatina nos estamos transformando en un país con un
mosaico epidemiológico en el que convivimos con enfermedades transmisibles
(tuberculosis, malaria, dengue) y crecientes enfermedades crónicas no
transmisibles (diabetes, hipertensión arterial, obesidad, fibrosis pulmonar,
cáncer). La mayoría de profesionales de la salud no ha sido capacitada para
atender estos casos, con el consecuente riesgo o la evidencia de errores en
cadena (mal benéficos para la sociedad en general y para los enfermos en
particular.
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Oswaldo Jave es médico neumólogo, miembro de la plana médica del Hospital
Dos de Mayo. Hizo sus estudios en la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de San Marcos. Tiene un diplomado en Administración de Servicios de
Salud y estudios en Informática de la Salud. Entre el 2009 y 2011 dirigió la
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis de
Ministerio de Salud. Ha sido docente en las universidades Ricardo Palma,
Científica del Sur y San Martín de Porres.
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(*) Tal vez el caso más emblemático y conocido es el de un famoso ex
ministro de salud que, mientras ejercía el cargo, simultáneamente participaba
en aproximadamente 20 ensayos clínicos con nuevas drogas, algo que es imposible
físicamente, pero sin mayor supervisión del INS.
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REFERENCIAS PARA ESTE ARTÍCULO:
1. Dave Davis et al. Impact of formal
continuing medical education. JAMA 1999,282:867-874.
2. Joel Lexchin. Interactions
between physicians and the pharmaceutical industry: What does the literature
say? Current review/ Actualites. CAN MED ASSOC J 1993; 149 (10:1401-1407).
3. ABIM Foundation. American
Board of Internal Medicine; ACPASIM Foundation. American College of
Physicians-American Society of Internal Medicine; European Federation of
Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician
charter. Ann Intern Med 2002;136:243-6.
4. Marcia Angell. El profesionalismo médico y las prácticas con la
industria que crean conflictos de intereses. Revista Argentina De Cardiología , 76(5):417-422.
5. Eugene Pozniak. Raising the
bar. Initiative aims to set clear guidelines for best practice in European
CME. Pharmaceutical Marketing Europe May/June 2010.
