Trujillo, 20 de Mayo del 2013
Agentes
Comunitarios de Salud :
Una experiencia Global.
(GLOBAL
EXPERIENCE OF COMMUNITY HEALTH WORKERS FOR DELIVERY OF HEALTH RELATED
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS: A
Systematic Review, Country Case Studies and Recommendations for Integration
into National Health Systems. World Health Organization, Global Health
Workforce Alliance. 2010.)
Dr. Pedro Enrique Quiñones Figueroa
I.
PREFACIO
Los trabajadores de la salud representan los mismos cimientos de los sistemas de salud.
La escasez de trabajadores de la salud es unánimemente
aceptada cómo uno de los elementos clave en la provisión de intervenciones
esenciales y que salvan vidas, tales como inmunizaciones en la infancia,
gestación saludable y parto seguro para madres, y en el acceso al tratamiento
para VIH/SIDA, tuberculosis y malaria.
El Reporte Mundial de la Salud, 2006 (World Health Report,
2006) argumenta que los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) tienen el potencial
de ser parte de la solución ante la crisis de recursos humanos que afecta a
muchos países.
Los ACS proveen una variedad de funciones incluyendo
ampliación de cobertura, consejería y atención domiciliaria de pacientes, y
representan un recurso para incorporar y
servir a poblaciones empobrecidas y marginadas. Hay evidencia acumulada para demostrar el potencial positivo de los
ACS, en mejorar el acceso equitativo a la atención y en la mejora de los resultados
de la salud.
Desarrollar a los ACS es una de las estrategias enmarcadas
en la “Declaración de Kampala y Agenda
de Acción Global”, y es con éste telón de fondo que se ha comisionado a la
Alianzauna revisión sistemática, para
poner en agenda cuestiones no resueltas en el rol de los ACS y en las políticas requeridas para optimizar
el impacto de éstos programas, así como en estrategias en el contexto del
planeamiento de los recursos humanos y en la gerencia.
Alineado con la anterior revisión, se condujeron ocho
estudios de caso en profundidad en el
Africa Subsahariana (Etiopía, Mozambique, Uganda), en el Sudeste de Asia
(Bangladesh, Pakistán, Tailandia) y en Latinoamérica (Brasil y Haití). Los
estudios de caso se llevaron a cabo con el propósito específico de corroborar y
validar los hallazgos de la revisión sistemática.
Se prestó especial atención a los diferentes tipos de ACS y
los servicios que proveen,a las típicas
debilidades en los programas de ACS, y a los factores sistémicos que permiten
contrarrestarlas, factores que deben desarrollarse para maximizar el beneficio
potencial del empleo y utilización de ACS.
También, se tomaron en cuenta: el criterio de reclutamiento, el contexto en
el cual fueron entrenados, el proceso de certificación, la supervisión, los incentivos
y el desarrollo profesional de los ACS, los cuales fueron revisados, proveyendo
de recomendaciones concretas y operativas.
Los hallazgos principales en éste estudio proveen de una
clara direccionalidad para los planificadores, en el diseño y gerencia de
programas de ACS:
- - Los ACS deben estar coherentemente insertos en
el más amplio sistema de salud, y sus
cuadros deben ser incluidos
explícitamente en el Planeamiento estratégico de Recursos Humanos en Salud, a
nivel nacional y local;
- - Los Comités de Salud de poblado, en la
comunidad, deben contribuir a los
procesos de selección de ACS, haciéndolos participativos;
- - La curricula
de entrenamiento antes del servicio, debe incluir conocimiento
científico en cuanto manejo preventivo y atención curativa básica;
- - Los ACS
deben estudiar y monitorear continuamente las necesidades de salud de la
comunidad, y su demografía;
- - Los ACS deben establecer protocolos de
referencia con los sistemas de salud formales y con las agencias de servicios
sociales; y,
- - Los ACS deben beneficiarse de una regular y
continua supervisión y monitoreo, los que a su vez deben servir de apoyo y
soporte.
Consideramos que la
implementación de estas recomendaciones tienen el potencial de contribuir
equitativamente y de manera costo-eficaz, a desarrollar la cobertura de los
servicios, y de guiar a una tangible
mejoría en los resultados de salud, y en particular en el contexto de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
II.
RESUMEN EJECUTIVO.
Los Recursos Humanos en la actual crisis de la salud, son uno de los factores a la base del pobre
desempeño de los sistemas de salud paraproveer
intervenciones efectivas, basadas en evidencias, para problemas prioritarios de
salud, siendo que ésta crisis es más severa en los ´países en desarrollo.
La participación de los ACS en la provisión de la atención
primaria de salud ha sido experimentada en todo el mundo por varias décadas, y
hay un cúmulo de evidencia mostrando que pueden sumarse significativamente a
los esfuerzos de mejorar la salud en la población, particularmente en aquellos
escenarios con la mayor escasez de profesionales motivados y capaces.
Con la finalidad de identificar programas de ACS con impacto
positivo en los ODM relacionados con la salud, es que se realizó la revisión
sistemática así como los estudios de caso en los países, siendo el foco
aspectos clave de éstos programas, como: tipología, selección, entrenamiento,
supervisión, evaluación y certificación, patrones de empleo, entrenamiento en
servicio, desempeño y verificación del impacto.
Para los indicadores de impacto, el foco estuvo centrado en
aquellos relacionados con la salud materna e infantil, HIV/SIDA,TBC y malaria,
así como aquellos relacionados con la salud mental y las enfermedades no
transmisibles.
Resultados
Los servicios ofrecidos por los ACS han contribuido a la
disminución de las tasas de mortalidad materna e infantil, así como también a la
disminución de la carga de enfermedad y
costos de TBC y malaria. Aún así, la cobertura de éstos programas y el
avance global hacia los ODM es escaso.
El creciente consenso a éste respecto, especialmente en los países de
ingreso bajo, es que se relaciona a la estructura económica y de salud,
frágiles.
Los resultados confirman que los ACS proveen de un vínculo
crítico entre sus comunidades y el sistema de los servicios sociales y de salud.
Las comunidades de todos los países estudiados reconocen el valor de los
ACS como un miembro del equipo de salud y por ende, han apoyado
su utilización y su desarrollo de habilidades. Estos estudios de caso hablan,
más aún, de los logros de los programas
de ACS en relación con los modelos y
nivel de compromiso del recurso humano.
La región que queda muy atrás de los ODM es Africa,
especialmente la Subsahariana. Varios
factores han sido identificados como responsables, e incluyen recursos humanos
inadecuados, especialmente la fuerza de trabajo que está muriendo por VIH/SIDA,
y la pobre remuneración por su trabajo, que lleva a deserción; la falta de supervisión, equipamiento,
medicamentos e insumos, necesarios para proveer servicios esenciales de salud
materna, infantil y de salud reproductiva, y aquellos requeridos para el
control y potencial tratamiento de enfermedades infecciosas prevenibles.
Entre las limitaciones de los estudios revisados,
encontramos primeramente, que al implementarse el programa, no se documentó la
completa descripción y características de los ACS empleados, especialmente en
cuanto nivel y cantidad de supervisión provista a éstos trabajadores, que
podría haber ayudado en la identificación de la importancia de éste factor y su
asociación con otros productos.
Se necesitaba además,
de información adicional en cuanto al
nivel de inicio de educación de los ACS, sobre la provisión de entrenamiento de
refresco, y la modalidad de entrenamiento y el balance de las sesiones teóricas
y prácticas, que hubieran provisto apoyo
importante en la comprensión de sus efectos, o la influencia de éstos factores
en el desempeño de los ACS en escenarios comunitarios.
De manera importante, la participación por parte de la
comunidad y la supervisión de los ACS son características clave, que son
insuficientemente descritas y analizadas en la literatura disponible.
En segundo término, estudios relacionados con el rol de los
ACS en VIH/SIDA, en cuánto prevención y atención, y en salud mental y seguridad alimentaria y
nutrición son escasos.
Tercero, pocos estudios de evaluación y reportes fueron a
escala, y ninguno siguió un diseño experimental
a – priori, o un proceso de estudio del impacto.
Mensajes clave para
la integración de los ACS a nivel nacional, incluyen las siguientes
áreas :
-
Planeamiento, producción y empleo.
Los programas de ACS deben estar
coherentemente insertos en el más amplio sistema de salud, y los ACS deben
estar explícitamente incluídos en la Planificación
estratégica de los Recursos humanos en Salud, en los niveles locales y
regionales.
Dado el amplio rol que muchos ACS
juegan en la atención primaria, el programa debe asegurar un núcleo central de
habilidades e información relacionados a los ODM. Por tanto, el curriculum debe
incorporar conocimiento científico sobre las medidas preventivas y la atención
básica de la salud, y más aún, relacionar éstas ideas con ,los temas locales y
sus tradiciones culturales.
Los ACS deben ser entrenados como
se requiere, en los aspectos promocionales, preventivos, curativos y de
rehabilitación, en relación con la salud materna, neonatal e infantil, malaria,
TBC y VIH/SIDA, así como otras enfermedades transmisibles y no transmisibles.
Otros contenidos del entrenamiento, y la duración del mismo pueden ser añadidos, en función a la
intervención específica y al desempeño que se espera de los ACS.
Los programas de ACS deben
regular claramente el procedimiento de selección/empleo (idealmente involucrar
a la comunidad en el planeamiento, selección, implementación y monitoreo), que
asegure el nombramiento de aquellos que completaron y certificaron el curso, y que aprobaron el examen escrito o
verbal al final del entrenamiento.
Los gobiernos deben tener la
responsabilidad de organizar un sistema transparente para la selección y
empleo, y más aún, asegurar la calidad de un sistema regulado. En el desarrollo
del programa de ACS,
el nivel que toma las decisiones debe considerar el enlace
con el sistema de salud.
-
Atracción y retención.
La preparación de la comunidad y
su incorporación, es un elemento vital que es raramente practicado.
Desde el
inicio, el programa debe desarrollar comités de salud de poblado, en la
comunidad, que también contribuyan en un proceso de selección participativo de
los ACS.
Los programas de ACS deben
basarse en y responder a, las necesidades de la comunidad. En términos
prácticos, éstos programas deben continuamente estudiar las necesidades de
salud de la comunidad y su demografía, se debe contratar a personal de la
comunidad que refleje la diversidad cultural y lingüística de la población a
ser servida, y que promueva decisiones compartidas en la organización de los
programas, en su equipo asesor y entre
los ACS.
Los programas de ACS también
deben proveer oportunidades para una movilidad ocupacional y un desarrollo
profesional. Estos deben incluir oportunidades para educación contínua,
reconocimiento profesional y carrera profesional. Esto puede realizarse a
través de oportunidades programáticas específicas, o acceso a becas de entrenamiento
y de educación.
Los programas de ACS deben
garantizar el soporte y provisión de insumos básicos y equipamiento, para
permitir una adecuada funcionalidad de éstos trabajadores.
-
Gerencia del desempeño.
Los programas de ACS deben
también asegurar que la administración del desempeño esté basada en un mínimo y
estandarizado conjunto de habilidades, y que éstas respondan a las necesidades
de la comunidad, y que además sean específicas al contexto local.
Los programas deben establecer
procedimientos de referencia con hacia oficinas y funcionarios locales, de salud y de servicios sociales.
Los programas deben tener
sistemas de supervisión y monitoreo,
periódicos y continuos, organizados, y la supervisión debe ser enseñada
para ser realizada de una manera participativa, que asegure un flujo de la
información en ambas direcciones. Más aún, las evaluaciones internas y externas
deben ser llevadas a cabo de una manera periódica y regular, para mejorar los
servicios y analizar la necesidad logística variada, los insumos, y asegurar un
entrenamiento de acuerdo a los requerimientos.
Idealmente, los programas deben
evaluar su propio desempeño en una base
anual, mientras que una evaluación por terceros es recomendada cada 4-5 años, o
que a su vez generaría hallazgos neutrales y libres de sesgo.
El diseño del plan de acción del
país, para el desarrollo y mejora de los programas de ACS, debe ser acabado por
un grupo de trabajo de múltiples receptores y beneficiarios, y debe incluir la
identificación de los recursos necesarios, indicadores y objetivos, así como
herramientas de monitoreo, y debe ser formalmente autorizada por el Ministerio
de Salud.
Finalmente, recursos sostenidos
deben estar disponibles para el sostenimiento del programa de ACS y los propios
trabajadores del mismo.
-
Brechas de conocimiento.
Hay una importante falta de
información respecto del costo-efectividad de los programas de ACS.
Son necesarios estudios para
determinar si los programas de ACS promueven
la equidad y el acceso.
Un mayor análisis es requerido en
cuánto la efectividad de los diferentes
modelos de remuneración/pago/incentivos de los ACS en las diferentes tareas y
escenarios.
Son necesarios estudios para
evaluar la calidad de la atención y la efectividad de la atención de salud provistos por los ACS, comparados
con los proveedores profesionales de atención de salud, en los campos de
educación sanitaria, promoción y administración de problemas específicos de
salud.
También son necesarios estudios
para comparar la efectividad de las estrategias de promoción/prevención comparados
a las intervenciones curativas, desarrolladas por los ACS para la salud materna
y neonatal.
Dada la carga global de
enfermedad, se necesitan estudios específicos en el rol potencial de los ACS en
la prevención y atención de VIH/SIDA , ya que hay muy poca información
empírica al respecto.
Más investigación es necesaria en cómo los ACS están ligados al
más amplio sistema de salud, por ejemplo en términos de referencias y
supervisión, y en el mpacto de éstos cuadros en el sistema de salud.
Una mayor revisión sistemática es
también requerida en cuánto a los factores que afectan la sostenibilidad de las
intervenciones de los ACS, para su desarrollo; de la misma manera, en cuánto a
la efectividad de las diferentes aproximaciones
para asegurar la sostenibilidad; y, también , en el costo-efectividad de
las diferentes intervenciones de ACS.
Un análisis adicional se requiere
en cuanto al volumen de trabajo y el tipo de actividades, y por ende, al número
de ACS requeridos para dichas tareas.
La investigación es necesaria
también, para identificar mecanismos innovadores para la sostenibilidad de los
programas de ACS.
III.
REPORTE.
Contexto.
Los ACS son trabajadores de la comunidad que ayudan a los
individuos y grupos de su propia comunidad, para el acceso a la salud y a los
servicios sociales, y educan a los
miembros de la comunidad sobre variados temas de salud.
La OMS ha elaborado la definición de los ACS como:
“ Deben ser miembros de las
comunidades donde trabajan, deben ser seleccionados por su propias comunidades,
deben responder a las comunidades por sus actividades, deben ser sostenidos por
los sistemas de salud pero no necesariamente deben ser parte de su
organización, y deben tener un tiempo de preparación más corto que los
trabajadores profesionales“.
En la década de los 80s, los ACS eran considerados piedra
angular de la atención primaria de salud, tal como era la visión en la
Declaración de Alma Ata, pero su importancia declinó en la década de los 90s
con el cambio de enfoque hacia modelos alternativos de programas verticales y
de servicios de salud.
Ahora es evidente que éste cambio en dirección estaba fuera
de lugar, y ahora hay interés creciente en la atención primaria de salud
integral y en el desbalance entre la prevalencia de enfermedad y la atención de
salud óptima, y también ha habido un repensar del interés e importancia que
tienen los ACS.
Este interés está relacionado con la potencial reubicación
de intervenciones y tareas específicas, desde una más especializada a una menos
especializada , en cuánto trabajadores de salud (la denominada “traslación de
tareas).
Mientras que los ACS no reemplazan la necesidad de una más
sofisticada atención de saluda través de trabajadores de salud entrenados, los
ACS pueden jugar un importante rol en
incrementar el acceso a la atención y a los servicios de salud, y de ésta
manera, mejorar los resultados de los productos de la salud.
Así, los ACS se
convierten en un vínculo efectivo entre la comunidad y los servicios de salud
formales, y se convierten en un componente crítico de los esfuerzos por una
aproximación más amplia, que incorpore los determinantes sociales de la salud medio
ambientales y sociales.
Ejemplos exitosos son evidentes en los esfuerzos en
Bangladesh (Bangladesh Rural Advancement Committee/BRAC) por establecer un
programa de ACS basado en la acumulación
de experienciasy en el aprendizaje. Brasil es otro ejemplo, donde los ACS
proveen de cobertura a más de 80
millones de personas .Y en Etiopía, se
está actualmente entrenando alrededor de 30 mil trabajadores con énfasis en
salud materna e infantil, VIH/SIDA y malaria.
Es evidente que hay una falta de profesionales de la salud
formalmente entrenados, como doctores y enfermeras en atención primaria y escenarios comunitarios,
que ha emergido como una limitación mayor en la entrega de intervenciones
maternas e infantiles.
Con un entrenamiento
apropiado, algunas de éstas tareas pueden ser desarrolladas satisfactoriamente
por los ACS y otros cuadros de trabajadores, como parteras tradicionales y personal
de salud no calificado.
ACS comprometidos pueden mejorar el acceso a los servicios
de salud básicos y esenciales y a sus productos, y pueden también influenciar
en la creación de la demanda. El rol de los ACS en facilitar la entrega de
variadas intervenciones en escenarios comunitarios y de atención primaria, es
mejorar los resultados de los ODM, en un tema de creciente interés en la salud
pública, pero no ha sido sistemáticamente analizado.
Métodos
Se hizo una revisión sistemática mundial y se aplicó la herramienta
“Valoración de la Funcionalidad de Programa” (PFA – USAID), que propone 12
componentes programáticos para valorar la efectividad, y éstos son :
1.
Reclutamiento:
Cómo y dónde un ACS es identificado, seleccionado y asignado a
una comunidad;
2.
Rol del ACS: El alineamiento, diseño y claridad
en cuánto a su rol, desde la perspectiva
de la comunidad, del ACS y del
Sistema de salud;
3.
Entrenamiento inicial: El entrenamiento inicial es
provisto a l ACS para prepararlo para el rol en la entrega de servicios materno
e infantiles, y para asegurar que éste tiene las habilidades necesarias para
proveer una atención segura y de calidad;
4.
Entrenamiento en servicio: El entrenamiento en
servicio es provisto para actulizar a los ACS en nuevas habilidades, reforzar
el entrenamiento inicial, y para asegurar que está practicando las habilidades
aprendidas;
5.
Equipamiento e Insumos: El equipamiento
requerido y los insumos están disponibles cuando se necesitan, para entregar
los servicios esperados;
6.
Supervisión: La supervisión es conducida sobre
una base periódica, para llevar a cabo tareas administrativas y proveer soporte
la desempeño (retroalimentación, coaching, resolución de problemas basados en
evidencia );
7.
Evaluación del desempeño: Evaluación justa del
trabajo en un período de tiempo determinado;
8.
Incentivos: Un paquete de incentivos bañanceado
que incluya incentivos financieros, como salario y bonos de estímulo, así como
incentivos no-financieros, como entrenamiento, reconocimiento, certificación,
uniformes, medicamentos, etc., que sean apropiados a las expectativas que crea
el trabajo;
9.
Participación comunitaria: El rol que la
comunidad juega en apoyar a los ACS;
1- Sistema de referencia: Un proceso para
determinar cuando es necesaria la referencia, un plan de logística organizado
para el transporte, y financiamiento cuando sea necesario, el proceso para
hacer seguimiento a las transferencias y los documentos necesarios;
1- Desarrollo profesional: La posibilidad de
crecimeitno profesional, promoción y jubilación para un ACS; y,
1- Administración de la documentación y de la
información: Cómo un ACS documenta sus visitas, como fluye la información al
sistema formal de salud, y cómo regresa a la comunidad, y cómo ésta información
es utilizada para el mejoramiento de los servicios.
Más aún, se
utilizaron además del PFA-USAID, un conjunto de elementos clínicos y
programáticos ampliamente aceptados para la evaluación de los ACS.
Los estudios fueron categorizados basados en intervenciones
relevantes a la salud y la nutrición referidos a los ODM, y entonces analizados
por el tipo de cobertura y de trabajadores empleados, y por el diseño del
estudio, para explorar el impacto y efectividad de la experiencia global.
Esto nos ayudó en la delineación de la tipología, y las
necesidades de entrenamiento y supervisión, en las tareas por desarrollar y su
factibilidad, y en la posibilidad de emplear a los ACS como estrategia para el
logro de los ACS.
También hemos presentado algunos programas de ACS nacionales
o conducidos por ONGD, en la forma de “fotografías”, y también hemos conducido
estudios de caso en coho países representativos de América latina, Africa y
Asia, que tienen gran carga de enfermedad, para entender la tipología,
experiencias, necesidades de entrenamiento, desarrollo del programa y
valoración actualizada de los ACS.
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