PARTICIPACION CIUDADANA Y REFORMA DE LA SALUD I

REVISION SISTEMATICA 

PARTICIPACION CIUDADANA Y REFORMA DE LA SALUD I

Protocolo de Tesis de Maestria en Salud Publica.

Facultad de Salud Publica, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

 Es común acuerdo que la Participacion comunitaria requiere una evaluación, luego de su generalización en el Peru a partir de los años 1980.

De la misma manera, la literatura coincide en que la reforma sanitaria en latinoamerica ha fracasado, y como uno de sus factores figura la escasa capacidad a nivel local, la falta de financiamiento y no haber desarrollado procesos de descentralización.

En particular desde la experiencia del BID en el desarrollo de sistemas de agua rurales, se reconoce la necesaria participación comunitaria en todo el proceso de los proyectos, pero tambien señala la asistencia técnica y la capacitación.

Menos común y mas actual esta la escasa definición en  lo que a Participacion comunitaria se refiere, y coincidiendo con el concepto de Ciudadania y el movimiento por los Derechos Humanos, se promueve la planificación local, el monitoreo social, los jurados ciudadanos como mecanismos técnicos para involucrar a la comunidad en los proyectos sociales.

Mas aun, y con la situación latinoamericana de un crecimiento sustentable se coincide en la educación y la capacitación para la participación, y la contribución a una institucionalidad transparente, responsable, efectiva y por tanto representativa.

Asi pues con el fin de identificar los factores que afectan la Participacion comunitaria con un enfoque de descentralización, y ciudadanía, recogemos las ideas de Atencion Primaria de Salud (1978) y Sistemas Locales de Salud (1982), actualizados con la propuesta de Determinantes Sociales de la Salud (1996).

El esquema básico que hemos elegido es producto de la revisión bibliográfica respecto de la epidemia de peste en la provincia de Ascope, La Libertad, PERU, y la Revision sistematica sobre Capital social  y Salud, que presentamos, y basados en el escasa literatura sobre participación comunitaria y descentralización que realizamos en el Taller de Investigacion I, FASPA/UPCH.

Capital social y salud en América Latina

y el Caribe: una revisión sistemática

Cristóbal E. Kripper1 y Jaime C. Sapag1

Cada vez es más evidente la importancia de los determinantes sociales para enfrentar los desafíos actuales de la salud y el desarrollo en el mundo. Estos determinantes son las características específicas y las vías por las cuales las condiciones de la sociedad influyen en la salud (1, 2). El tipo y la calidad de las relaciones sociales, la cultura, el barrio de residencia, el trabajo, el nivel socioeconómico, así como la pertenencia étnico-racial y el género, entre otras variables, han sido frecuente objeto de estudio en investigaciones relacionadas con la salud (3). Es una obligación ética desarrollar intervenciones eficaces en el ámbito de la salud desde una perspectiva más amplia que aborde adecuadamente los determinantes sociales y contribuya a la equidad en salud.

En los últimos años se ha descrito la importancia que puede tener el capital social (CS) en el campo de la salud pública, así como en materias tan diversas

como el desarrollo social, la superación de la pobreza (4), la disminución de la criminalidad (5) y el fortalecimiento de la educación (6). No existe una definición única de CS, como tampoco hay una sola clasificación de sus formas o tipos (7–8). Por ejemplo, Bourdieu y Loïc afirman que el CS es el conjunto de recursos reales o potenciales que se vinculan con la posesión de una red duradera de relaciones más o menos institucionalizadas de conocimiento o reconocimiento

mutuo (9). Sin embargo, Coleman pone el énfasis en los elementos de la estructura social que facilitan ciertas acciones de los actores dentro de dicha estructura (10). Por su parte, para Putnam y colaboradores, el concepto de CS abarca determinados elementos de la organización social —como la confianza, las normas y las redes sociales— que pueden mejorar la eficiencia de la sociedad al facilitar la acción coordinada (11).

Sin embargo, más allá de la variedad de definiciones, hay cierto consenso en considerar que se trata de un recurso intangible y dinámico que existe en el colectivo y abarca elementos como la confianza, la participación y la reciprocidad (7–12).

A Integração Possível Entre o Processo de Descentralização e a Autonomia dos Serviços de Saúde e a Participação do Cidadão— Relato de Experiência.

Virginia Gawryszewski *

Este trabalho analisa a experiência de reorganização dos serviços de saúde da Região Emilia-Romana, na Itália, no seu período mais recente, com ênfase nos aspectos da descentralização dos serviços, autonomía local e participação do cidadão. Conclui-se que a descentralização só foi possível devido às características da autonomia local e da participação do cidadão no processo, e que estes dois últimos fatores devem ser   evados em conta no processo de reorganização de serviços atualmente em curso no Brasil.

Apesar das grandes dificuldades para o desenvolvimento da política de programação a nível do Estado italiano, a Região Emilia-Romana, ao adotar este método e seus instrumentos, respaldou-se nas profundas raízes culturais que enfatizaram o papel central das Comunas (menor divisão administrativa do Estado italiano) como principal representante local, e na tradição de participação democrática do operariado urbano e rural.

Como já foi dito anteriormente, a possibilidade que a Região Emilia-Romana teve de desenvolver plenamente sua política de programação no setor saúde ocorreu a partir da promulgação da Lei do Sistema Nacional de Saúde de 1979. Neste novo contexto, a programação passou a ter duas atribuições. A primeira, ser método de governo do novo sistema de saúde. A segunda, ser instrumento para a transformação do

sistema pré-existente, no sentido indicado pela Lei.

Todo o arcabouço metodológico que foi desenvuelto perpassou três pilares: autonomia local, descentralização e participação do cidadão. Do ponto de vista da programação propriamente dita, foram quatro as diretrizes fundamentais para a realização do I Plano Regional de Saúde (1980-1983), isto é: a) desenvolver a gestão coordenada dos serviços de saúde; b) promover e desenvolver intervenções específicas na área de prevenção; c) reorganizar e qualificar a rede hospitalar e d) realizar iniciativas no campo da formação profissional (4).

Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil

Rejane Sobrino Pinheiro,1 Gisele Pinto de Oliveira,1 Evangelina Xavier Gouveia Oliveira,2 Enirtes Caetano Prates Melo,3 Cláudia Medina Coeli1 e Marilia Sá Carvalho4

O Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil tem como principais pilares a uni­versalização do acesso, a descentraliza­ção das ações e a equidade no tratamento (5, 6). A tuberculose é uma doença de notificação compulsória no país e a res­ponsabilidade do setor público vai desde a disponibilização de medicamentos até a assistência, realizada prioritariamente pela rede de atenção básica de serviços de saúde (3, 7, 8). As principais medidas de controle da tuberculose recomenda­das pelo Ministério da Saúde aos esta­dos e municípios brasileiros são (3, 9, 10): adoção do esquema de tratamento padronizado mundialmente, com a in­clusão do etambutol como quarta droga; priorização do tratamento diretamente observado como estratégia de acompa­nhamento dos casos; investigação dos contatos; cura com comprovação labora­torial; e adoção de estratégias diferencia­das para grupos mais vulneráveis, como triagem diagnóstica na porta de entrada para a população carcerária e atenção oferecida no local onde vive a população de rua e nos serviços especializados de Aids.

A determinação socioeconômica da doença, também conhecida, é verificada neste estudo pela associação com renda familiar per capita (12–14, 21). Outros fatores sociais, como escolaridade, den­sidade intradomiciliar (medida por nú­mero de pessoas por dormitório) e raça/cor não mostraram associação estatisti­camente significativa no modelo final. A renda é um indicador social importante no estabelecimento das condições de vida do indivíduo. Nas nove regiões me­tropolitanas do Brasil, ter renda menor do que meio salário mínimo por mem­bro da família foi associado ao relato de tuberculose. A privação e as barreiras de acesso a recursos básicos parecem constituir o fator mais importante para a ocorrência da doença, independente­mente da escolaridade.

Há que se considerar, ainda, que a renda é um fator passível de modificação por meio de ações afirmativas provenien­tes de políticas públicas focalizadas. O país dispõe, atualmente, de políticas pú­blicas específicas para abranger a popula­ção não alcançada pelos serviços e ações do Estado. Essas iniciativas foram respon­sáveis pela redução da pobreza em 58% entre 2003 e 2011 (22). Com a finalidade de superar a situação de extrema pobreza da população em todo o território nacio­nal por meio da integração e articulação de políticas, programas e ações, foi insti­tuído, em 2011, o Plano Brasil sem Misé­ria, tendo como principais eixos: garantia de renda, acesso a serviços públicos e in­clusão produtiva (23). O Programa Bolsa Família é um programa de transferência direta de renda que reforça o acesso a direitos sociais básicos nas áreas de educação, saúde e assistência social, por meio de condicionalidades, e promove o desenvolvimento familiar com vistas a superar a situação de vulnerabilidade. A inclusão do tratamento de problemas de saúde como a tuberculose nas condi­cionalidades poderia ser uma iniciativa governamental para reduzir o impacto da pobreza na saúde da população.

Ter plano de saúde remete a melhores condições de vida, uma vez que o plano de saúde parece não estar entre as prio­ridades de indivíduos extremamente pobres, que possivelmente enfrentam questões mais básicas de sobrevivên­cia. A associação inversa do autorrelato de tuberculose com a variável “possuir plano de saúde” pode ser explicada pela maior facilidade de acesso aos serviços e às informações (prevenção) sobre a do­ença por parte dos indivíduos que têm plano de saúde quando comparados aos indivíduos sem plano de saúde.

As taxas de incidência e mortalidade no Brasil vêm apresentando tendência decrescente ao longo dos anos, com re­dução de 1,4% e 2,9% ao ano, respecti­vamente. O país alcançou, em 2011, uma das metas dos Objetivos de Desenvolvi­mento do Milênio, de reduzir em 50% a taxa de mortalidade quando comparada aos valores de 1990 (1). No entanto, é necessário estudar de que forma os fa­tores não programáticos da tuberculose interferem no controle da doença, e de que forma a articulação com outros se­tores, fora o setor saúde, pode contribuir para acelerar a queda dos indicadores epidemiológicos e o alcance das metas pactuadas. É necessário investimento em outros estudos que avaliem essas variá­veis nas esferas local e nacional, pois esse trabalho evidenciou como a situação socioeconômica e o acesso e uso de ser­viços de saúde influenciam a ocorrência de tuberculose no conjunto das regiões metropolitanas do Brasil.

 Processos de exclusão social e iniquidades em saúde: um estudo de caso a partir do Programa Bolsa Família, Brasil

Hayda Alves1 e Sarah Escorel2

A abordagem da determinação social do processo saúde-doença envolve des­velar como a estrutura socioeconômica incide na produção de saúde e também analisar a interferência das diferentes políticas de proteção social no enfren­tamento desse processo (1). Entender a saúde no sentido amplo e como recurso para a vida digna tem sido um dos fundamentos da Organização Mundial de Saúde (OMS) desde a sua criação. No Brasil, a 8^a Conferência Nacional da Saúde, de 1986, estabeleceu uma defini­ção ampliada de saúde, que foi incorpo­rada nas bases legais do Sistema Único de Saúde (SUS).

A saúde como campo intersetorial re­quer a interação entre diferentes políticas públicas para gerar uma gama de efeitos capazes de transformar as expressões da questão social contemporânea, como os processos de exclusão social produtores de iniquidades em saúde (2). Essas ini­quidades podem ser alteradas por inter­venções vinculadas a políticas universa­lizantes (3) orientadas ao enfrentamento dos determinantes sociais que resultam em desigualdades em saúde desnecessá­rias, evitáveis e injustas (4).

A despeito da importância das polí­ticas universalizantes para a proteção social e o combate às iniquidades, ve­rifica-se, a partir de 1990, na América Latina, a expansão de políticas focaliza­das, resultantes da enunciação da ques­tão social como pobreza, por influência do receituário neoliberal imposto por agências internacionais, condicionante da renegociação da dívida externa (5). No marco dessas intervenções, foram de­senvolvidos, no continente latino-ame­ricano, programas de transferência de renda condicionada, como o Programa Bolsa Família (PBF), no Brasil.

Criado em 2003, o PBF é o maior pro­grama latino-americano de transferência de renda condicionada. Em 2013, benefi­ciou mais de 13,7 milhões de famílias com renda mensal per capita até RS 140,00 reais (US$ 70,00), com os objetivos de: promo­ver o acesso à rede de serviços públicos, em especial saúde e educação; estimular a emancipação sustentada das famílias; e promover a intersetorialidade das ações sociais do poder público. A inscrição no PBF ocorre mediante o registro das famí­lias no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal (Cadúnico), operacionalizado pelos municípios e pro­cessado no âmbito federal (6, 7).

Entre os principais resultados, desta­cam-se os efeitos imediatos do PBF rela­cionados à transferência direta de renda, em particular no aumento do consumo. As narrativas evidenciaram diferentes sentidos adquiridos pelo PBF no enfren­tamento de vulnerabilidades econômicas e como apoio à renda de famílias com inserções ocupacionais precárias. O be­nefício era associado ao “dinheirinho certo” complementar ao trabalho — um trabalho que gerava renda insuficiente para suprir as necessidades básicas das famílias, além de frequentemente ser in­formal, desprotegido e transitório

Não foram relatados efeitos do PBF relacionados aos programas comple­mentares de inclusão produtiva, con­siderados como “portas de saída” por meio de capacitação profissional ou ampliação da escolaridade das famílias beneficiárias, porque não haviam sido criados ou não estiveram ao alcance dos entrevistados.

Na dimensão social, o PBF atuava promovendo inclusão ao ampliar a parti­cipação das famílias na rede de comercio local, possibilitar a aquisição de itens alimentares e de vestuário, material es­colar, entre outros, além de viabilizar a compra a crédito de bens duráveis. Dessa forma, fortalecia os laços sociais pela esfera do consumo, de modo a sa­tisfazer algumas necessidades materiais e simbólicas das famílias. Essas neces­sidades referiam-se à autovalorização do beneficiário como consumidor, como portador de cartão bancário e/ou como alguém que conseguia pagar suas con­tas em dia — símbolos de autonomia e respeito. Tais repercussões alçavam as mulheres ao papel de protagonistas da própria vida e de suas próprias decisões, e exemplificam como o PBF promove inclusão na dimensão cultural, ao produ­zir mudanças positivas no status de seus beneficiários.

Entretanto, a política social economica­mente orientada que promove a inclusão das famílias no mercado de consumo, sendo, porém desarticulada de outras políticas de proteção social (25) univer­salizantes e de base constitucional, como seguridade social e educação, compro­mete, em longo prazo, as possibilidades de o PBF incidir na superação da po­breza geracional e, por conseguinte, pro­mover a inclusão social permanente des­sas famílias na cidadania. Ressaltam-se os limites que o incentivo à frequên­cia escolar das crianças e adolescentes encontra na baixa qualidade da escola pública no Brasil.

Os resultados de estudos de caso per­mitem ainda elaborar recomendações para políticas setoriais e intersetoriais a serem implementadas na localidade pes­quisada, visando à inclusão produtiva das famílias e o fortalecimento de políti­cas de proteção social e de participação a partir da própria institucionalidade do programa (33).

Public participation: more than a method?

Annette Boaz1,*, Mary Chambers1, Maria Stuttaford2,3,4

As Whitty and colleagues (1) note, there is scope for increased public participation to influence decision-making and service delivery in healthcare. In a number of countries, the last 20 years have seen an explosion in public participation in health systems governance, health research governance and health promotion.

In a recent paper, Evans tracked the evolution of public and patient involvement in research in the UK through an analysis of policy documents (2). Similar to Mockford et al. (3), he found public and patient involvement to be deeply imbedded in research funding structures, but concluded that the drive to involve raced ahead of the establishment of an evidence base for participation.

More recently, researchers have sought to build this evidence base and to establish what might be the optimal approaches to formalised participation (4). Whitty and colleagues provides an interesting comparison between two approaches: discrete choice experiments and citizens juries (1). The authors go on to argue that combining the quantitative (discrete choice experiments) with the more qualitative (citizens juries) can ‘maximise the value of public input to health policy decision-making processes’. Within research and health service delivery, since the first attempts at participation, there have been efforts to achieve ‘genuine’ participation, as envisaged in Arnstein’s (5) now well cited work. However, before those engaged in promoting participation unravelled how to ensure such sharing of power, the concept of participation was appropriated. In so doing, ‘participation’ has all too often come to simply mean consultation. The focus in recent health systems reforms has been on establishing mechanisms of participation, allowing the research enterprise, health services and governance structures to continue largely with ‘business as usual’.

While we continue to grow a body of literature charting the   impact of different approaches (to which this papers adds), the literature on public engagement and participation in health has embarked on a somewhat uncritical route. It has been observed that researchers have a tendency to focus on the technical, methodological aspects of practice (6). While this is valuable, we would argue that it sometimes occurs at the expense of a more deep rooted exploration of our practices. Wilsdon et al. (6) argue that researchers often focus on the hardware of participation (the how to, methods, approaches, guidelines etc.) rather than the ‘software’ of values, norms and codes that shape scientific practice. If we are using the terms engagement and participation as proxies for consultation this is less problematic. Difficulties arise where the goal is to develop methods of genuine participation that can effectively ‘maximise the value of public input to health policy decision-making processes’, share power and valorise all knowledge equally.

Of course, we are not the first to make this observation. For example, Cooke and Kothari’s (7) edited book ‘Participation the new tyranny?’ critiqued the appropriation of participation in ‘development’ and Mosse (8) cautioned against an ‘uncivil’ society. In the public engagement in science literature, there has been considerable debate about the limited value attributed to lay knowledge (9). The challenges of participation are also well documented and there is a wealth experience to be tapped from majority world countries. Our focus in this commentary is on how to embrace formalised participation. Can top-down participation, implemented as part of legislation and wider health system reforms, achieve ‘genuine’ participation?

In the past year, we have sought to challenge and explore

DEVELOPING SUSTAINABLE AND REPLICABLE WATER SUPPLY SYSTEMS IN  RURAL COMMUNITIES IN BRAZIL

Francisco Osny Enéas da Silva(1), Tanya Heikkila (2), Francisco de Assis de Souza Filho (3),

Daniele Costa da Silva (4) .

Various factors may contribute to the difficulty in developing sustainable rural water  supply systems. For instance, rural communities are likely to be less capable of achieving economies of scale in water supply and treatment (State of Ceará, 2009). At the same time, households and businesses in rural areas may have more limited capacity than wealthier urbanites to raise the capital needed for water infrastructure, or they may lack the technical expertise needed to operate and maintain water systems. In rural areas that are arid or subject to hydrologic variability, reliable water supply systems may require more energy intensive infrastructure (e.g. to access and deliver distant surface or groundwater sources or to allow for  multi-season or multi-year storage), which can add to the financial and technical difficulties  facing these communities..

 Since the 1990s, with increased recognition of the poor performance and periodic  failures of water supply development projects around the world, academics and practitioners have become concerned with understanding the factors that support sustainable rural water supply systems (e.g. see Serageldin, 1994; Katz & Sara, 1997; Kleemeier, 2000). In general, the endurance of a water supply system, as well as the system’s ability to adapt to changing consumer needs or preferences for water quality and quantity, are defining features of water system sustainability (Carter, Tyrell & Howsam, 1999). In this paper, we argue that various interrelated criteria underlie these features of sustainable water supply systems.

Among the criteria that appear in the literature on sustainable rural water supply systems  are social dimensions of project planning and the communities served by the systems. For example, various scholars recognize that when local communities participate directly in planning their own water supply systems, these systems are more likely to be sustainable than systems that are imposed by the government or donor organizations (Katz and Sara, 1998; Carter et al.,1999; Gleitsmann, Kroma & Steenhuis, 2007; Barnes & Ashbolt, 2010). To a large extent this is because communities engaged in the planning process are more likely to select supply options that they are willing and able to operate and maintain (Montgomery, Bartram & Elimelech, 2009). This is not to suggest that the process must be entirely community-driven; “polycentric” approaches that engage the private sector, government actors and communities together can work (Falk, Bock & Kirk, 2009). Successful community engagement goes beyond mere consultation. At a very basic level, it may even start with the community coming to a

shared understanding of water as a vital resource for a community’s health and growth (Nayar & James, 2010). It can also include dialogue with the community to explore ideas about infrastructure options, ascertain the community’s preferences for service levels, and clarify the

community’s preferences and responsibilities for financing, operations and maintenance (Katz  and Sara, 1998). Since community members may not quickly or readily agree upon preferred alternatives, successful engagement may also require facilitation and conflict resolution

(Gleitsmann et al., 2007).

 Another dimension of the social context that affects sustainable rural water supply  systems is the availability of social capital within a rural community. Social capital can be defined as the set of shared community norms, expectations and patterns of interaction (Ostrom 2000). Social capital can help a community to develop and deploy their own administrative and financial capital to manage a system. For instance, research on irrigation systems in rural areas has shown that when infrastructure development does not consider the availability of social capital in a community, systems are less likely to be sustainable (Lam, 1998; Ostrom, 2000).

Communities may have differing degrees of social capital depending on their prior experience  working together on water infrastructure or other community projects. Social capital is more likely to be present in a community that has established rules and practices for using water or has organizational bodies capable of making decisions about water management and administration. At the same time, active communication by local leaders with community members regarding the planning and operations of a water system can help engender the trust that is essential for social capital building (Montgomery et al., 2009).

In addition to social factors, the technical, administrative, and financial capacities to ensure a system operates effectively over time and at a reasonable cost are important criteria for sustainable rural water supply systems (Harvey & Reed, 2004). Technical capacity depends on the availability of equipment for operating the system, people who can be trained to operate equipment, and the quality of construction of the system (Katz & Sara, 1998). Additionally, sustainable systems are more likely to be found where communities and project operators have adequate administrative and financial capacity for system operations and maintenance (Montgomery et al., 2009). Technical, administrative and financial capacities are not independent from the social factors previously discussed. For instance, the presence of social capital, via prior organizational experience, can make it easier for communities to devise rules for ongoing operations and system administration. At the same time, community engagement in  the planning process can contribute to training and skill building that might be needed for  technical capacity. Still, communities may not always have the technical capacity on their own for extensive system repairs and maintenance (Kleemeier, 2000). Thus, external technical support needs to be available to help communities maintain and monitor system performance (Gelting & Ortolano, 1998; Lockwood, 2002).

 A epidemia de Cólera no Peru  como um evento social. As representações das lideranças comunitárias de Villa El Salvador. Lima: 1991.  Rio de Janeiro. Fundação Osvaldo Cruz / Escola Nacional de Saúde Pública. Dissertação de Mestrado em Saúde Pública, 1994.

ITURRI, M. Jose

Para começar a responder, tomemos em consideração que a posição do autor sobre participação popular em saúde está, por um lado, próxima do enfoque que BRONFMAM define como aquele "que privilegia os aspectos políticos e sociais da participação (...) [com dimensões] políticas que ultrapassam o marco da atenção à saúde, devido a que significa o exercício do poder, e portanto, o fortalecimento da sociedade civil e a democracia de  base" (1994:112). Por outro lado, o autor da tese considera que, como todo aspecto das relações sociais entre grupos e classes, os processos de intervenção em saúde com participação comunitária são arena de conflito de interesses. Uma arena que não pode ser evitada pelos grupos populares só pelo fato de apresentar riscos de "cooptação" ou "hegemonia". A hegemonia é "uma praxis e um processo" (CHAUI, 1986:22), não um fato consumado. Esta posição permeou todas as fases da pesquisa.

Precisarei ainda mais "o que estava procurando?". A cólera, indignação, que eu esperava descobrir por meio da análise era uma cólera "reprimida" que não conseguiria se expressar politicamente, mas existiria e marcaria o discurso; era uma indignação que se explicaria pela carência de serviços básicos (água, esgoto) e pelas condições de vida; serviços e condições que a epidemia deixava mais em evidência.

A experiência nacional dos últimos anos, o aprofundamento da crise, a fragmentação da sociedade, o papel do terror e da guerra para dissolver muitos laços sociais me faziam evitar a tese da "polarização social como produto direto da crise" (proposta que "o marxismo vulgar conseguiu difundir com êxito no Peru e América Latina", e idéia da qual "o Peru dos anos 80 constitui um desmentido" (LOPEZ, 1990:198). Mas, mesmo com a ressalva de não procurar "polarizações radicais", considerava que ia encontrar um discurso mais reivindicativo. Especificando ainda mais: esperava que a análise do discurso das lideranças de Villa El Salvador evidenciasse "as reservas da rebeldia e indignação popular".

Mas acontece que o discurso e as representações não são "reservas". Aliás, essa imagem de "reserva" transmite a idéia de um "imobilismo" e isolamento do discurso das influências da sociedade (assim, persistiria intacto o espírito reivindicativo das décadas de 70 e 80). Essa suposição da "reserva de rebeldia" contradiz precisamente uma das funções das representações sociais, qual é a de fornecer um meio de se apropriar do novo. Apropriação na qual o velho se transforma. A imagem da "reserva" também não considera o caráter relacional da construção do sentido social; como coloca ADRIANZEN "as identidades, assim como as classes e as culturas, à semelhança dos discursos, se desenvolvem sempre em relação aos outros (...). Neste processo não está permitido o narcisismo" (1990:34; ênfase nossa).

Assim, no seu discurso as lideranças reconhecem e valorizam sua história organizativa, a qual converte-se no principal suporte das suas resistências à ideologia hegemônica, mas reconhecem as condições reais econômicas, políticas e o "balanço de forças" da sociedade. Nesse sentido, nossos resultados parecem verificar as colocações de SPINK (1993) sobre a dinâmica do novo e o velho nas representações sociais.

Ao final do ano de 1991 considerava-se em praticamente todos os setores da sociedade peruana que a resposta do Governo frente à epidemia tinha sido um sucesso, apesar dos danos mencionados e dos seguintes fatos: não ter-se modificado as condições que determinaram a aparição  da doença; a epidemia ter-se transformado numa endemia e o Governo continuar aplicando de maneira estrita um programa econômico de corte neoliberal que agravou severamente  as condições de vida da maior parte da população”

ESTUDIO PILOTO EN EL PROCESO CAUSAL SOCIAL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA Y LA DESNUTRICION EN SECTORES POPULARES.

CARLOS ALFONSO BARDALEZ DEL AGUILA. TESIS QUE PARA OPTAR EL GRADO DE MAGISTER EN SALUD PUBLICA SOMETE A CONSIDERACION DE LA ESCUELA DE SALUD PUBLICA-DEPARTAMENTO INTERNACIONAL DE CIENCIAS DE LA SALUD PUBLICA

ALABAMA EN BIRMINGHAM, ESCUELA DE SALUD PUBLICA, ESCUELA DE GRADUADOS.LIMA – PERU 1987.

En resumen, podemos decir que el estado nutricional est  relacionado a variables de car cter estructural de la instancia econ¢mica (condiciones de la vivienda y el saneamiento ambiental), esto est  de acuerdo a las hip¢tesis y al marco conceptual planteados. Lo que no se ha podido determinar son las causas o mecanismos m s directos, a trav‚s de los cuales operan estas variables sociales. Esto demuestra la importancia de la instancia econ¢mica dentro de la determinaci¢n estructural; es lo que Althusser (3) denomin¢ "determinaci¢n en £ltima instancia" por lo econ¢mico. Definitivamente la desnutrici¢n est  causada por la marginaci¢n social, y a su vez, la desnutrici¢n es un mecanismo de marginaci¢n social a largo plazo, ya que limita el desarrollo de las potencialidades f¡sicas, ps¡quicas y sociales de los individuos; adem s interviene en los mecanismos de inserci¢n al aparato productivo al limitar el acceso a determinados empleos. Como dice Behar (9): "Si se reconoce que a toda sociedad le corresponde fundamentalmente garantizar el bienestar de todos sus miembros, incluyendo una nutrici¢n adecuada, la presencia de la malnutrici¢n, cualquiera sea su grado, debe interpretarse como un fracaso de dicha sociedad. Este es el problema que hoy enfrentamos: la estructura misma de la sociedad limita las posibilidades de muchos de sus miembros de satisfacer sus necesidades b sicas, incluida una alimentaci¢n suficiente y apropiada, dado que el poder y la utilizaci¢n de los recursos se concentran en una minor¡a". "Esta situaci¢n tiende a mantener la estructura existente del poder a expensas de las clases necesitadas y, de esta manera, a perpetuar la injusticia social. Considerada desde este punto de vista, la malnutrici¢n no s¢lo es una consecuencia de las graves desigualdades en la sociedad, sino tambi‚n un mecanismo que sirve para mantenerlas".

El trabajo comunitario de salud en  Villa El Salvador  (Lima/Perú); percepción de las promotoras de salud.

CARLOS OTILDO MÁRQUEZ CABEZAS. Tesis  de la Universidad Federal de Río de Janeiro para la obtención del grado de Master en Salud Pública.

El abordaje metodológico fue  El Método Historia de Vida que busca identificar la percepción de la promotora      de salud sobre su trabajo y sus relaciones con la comunidad y las instituciones de salud, en una comunidad peri-urbana denominada Villa El Salvador, y consiste en solicitar a los sujetos de la investigación que hablen lo que consideren importante en sus vidas al respecto a través de una entrevista abierta.  Es un método adecuado para que se oiga el discurso de los desposeídos.

“ La participación social de la promotora se expresa, a través del ejercicio de poder, manifestado primero por estar “arriba”, debido a la nueva posición social, y por la conquista de las relaciones personales y públicas (relaciones con personas importantes: profesionales de salud, Alcalde, líderes locales y centrales entre otros) en su comunidad, comienza a capacitarse para realizar sus funciones, adquiriendo conocimientos e información sobre los servicios de salud de VES (poder técnico).  Por tanto, los hechos de estar “arriba”, de disponer de recursos, de poseer conocimientos e informaciones importantes para su comunidad y de haber establecido relaciones personales y públicas más visibles en su comunidad determinan que desenvuelva, también ella, la posibilidad de influenciar y tomar decisiones sobre los programas de salud (poder político). Todo esto también determina que las promotoras de salud sean reconocidas y consideradas personas importantes, según los espacios conquistados en su comunidad. “

Colocar la lana sobre los ojos de los pastores peruanos

POBREZA Y DESARROLLO
Colocar la lana sobre los ojos pastores peruanos
A pesar de auge de las exportaciones, los pastores de alpacas siguen luchando por flacidez de precios de la lana y la pobreza.
Alex Pashley | 25 de junio 2015 07:10 GMT | Pobreza y Desarrollo, Economía y Negocios, Perú, América Latina


Arequipa, Perú - Con un rostro surcado por una vida de trabajo y el bajo precio de la lana, Julian IDME lleva a sus alpacas en la madrugada.
Después de guiar a su rebaño a través de pastos pobres en nutrientes, el pastor se inclina hacia casa, hojeando un sombrero de fieltro descoloridos. A los 66 años, él tiene derecho a una pensión del Estado. Pero IDME encoge de hombros ante la jubilación.
"Tengo que seguir trabajando para mantener a mí mismo. Yo he sido un pastor desde su nacimiento, aunque ahora es peor que antes", dijo a Al Jazeera en la aldea remota de Toccra.
Un descenso de 1.800 metros y de tres horas en coche al sur, la "Ciudad Blanca" de Arequipa contrasta con la austeridad de los altos Andes. Construido de majestuosa piedra volcánica, es el hogar ancestral de la industria creciente de lana de alpaca.
Aquí cuatro quintas partes de la producción mundial se hilan - 6.000 toneladas de fibra al año a partir de los vellones de más de 3,5 millones de animales.
El año pasado, las exportaciones subieron un tercio a $ 175 millones como las prendas de seda que protagonizaron Gucci y Max Mara en colecciones de pasarela de Nueva York y Milán.
Pero IDME no sabría del favor a sus animales con la alta costura. Los precios de la fibra grasienta esquilada de su 130animales-fuerte manada decayó durante años. En un buen año, IDME dijo que podía hacer 5.000 soles (1,580 dólares) - medio del salario mínimo del Perú.
Y eso si, si  su ganado, que incluye llamas, no sucumben a los elementos duros del clima. Las temperaturas diarias pueden oscilar entre 30C y 20C.
"Para las empresas digo hay que elevar el precio de la lana. No sabes cómo los campesinos sufren", dijo.
A medida que la industria toma vuelo, Perú ha coronado a la lana de alpaca como su exportación insignia. Gracias a la liquidez de marketing, el consejo de promoción comercial lanzó una marca dedicada a cortejar a los clientes internacionales de este año.
En noviembre pasado, que reunió a las empresas exportadoras y los jefes de la moda extranjera a esta ciudad industrial para la Fiesta de Alpaca , un evento de una semana que puede asegurar $ 14 millones en ventas esperadas.
"Es la Copa del Mundo de la industria", dijo César Lutgens de la Asociación Internacional de la Alpaca (IAA), que reavivó el evento con la ayuda del gobierno después de un paréntesis de siete años.

Criadores - el "eslabón más débil"

Como las acciones de la fibra aumenta, Perú es alcista. Proyecciones del ministerio del Comercio ven duplicar las exportaciones en cinco años. Aunque ese impulso podría desentgañar, a menos que el país supera los desafíos que acosan a sus 120.000 familias de agricultores de subsistencia.
Ayudas estatales Minimas  y los ingresos miserables bloquean a los pastores en la miseria.
"La alpaca es el alma de los Andes, que se encuentra en un estado preocupante de la pobreza para todos", dijo Herbert Murillo, director de Sol Alpaca, el brazo comercial de mayor proveedor del mundo de los hilos.
El ejecutivo atribuyó los bajos precios a los cambios erráticos en la demanda como la popularidad de la fibra aumenta y disminuye temporada tras temporada.
Un kilo de la parte superior, una hebra continua de fibras sin torsión, es ahora de unos 29 dólares. Se elevó tan alto como $ 42 en la década de 1980 y se desplomó a $ 16 en la década de 2000.
"Los criadores son el eslabón más débil,  que llevan los altibajos del mercado", Murillo dijo a Al Jazeera. "Todos queremos el precio a subir pero necesitamos la educación, la formación y los incentivos para crecer y mejorar genéticamente sus rebaños."

Líneas de sangre son de hecho un tema urgente.

Lana se está convirtiendo en más gruesa por  décadas de mala cría y cría indiscriminada han enturbiado la reserva genética, dijo el experto textil local Francis Rainsford.
Los pedidos se realizan principalmente para hilos más finos que tejen suéteres intrincados y ponchos de paleta natural del animal de 15 colores.
"Superbaby" codiciado y "baby alpaca" hilos - extraídos de menos de una quinta parte de un forro polar promedio - son hasta 22,5 micrómetros de diámetro. Cashmere, un sustituto de lujo, es un toque más fino en 15-16 micrómetros.
En la calle Teresa Silva, el director en Kuna, dijo: "Los clientes vienen por baby alpaca en cuenta debido a su calidad, los  rusos compran así como japoneses también..", Dijo, acariciando,una capa de alpaca bebe de 280 dolares,  una de las señoras. .
Pero los productores no están en sintonía con los mercados mundiales.
Alpacas blancas han sido sobreciradas - overbred, mientras que cada año un excedente de material grueso se queda con poco uso, excepto para las alfombras gruesas. Rainsford advirtió de un "accidente molecular" como una crisis de suministro golpea fabricantes.
José Miguel Valdivia, un diseñador de moda con sede en Lima, dijo que a menudo no puede obtener tonos raros para su ropa a medida.
Un éxodo generacional de los agricultores jóvenes atraídos por los salarios en las minas del Perú es para ver porque los números de pastores disminuyen.
Sin embargo, una genética está en marcha, a través de programas por líderes de la industria Grupo Inca y Michell .
Algunos esfuerzos concertados han alcanzado Toccra, aunque para IDME el equipo y la medicación es demasiado caro. Además, puede tomar 10 años para ver resultados de vellones finos, dice.
Jefe IAA Lutgens dice que el estado ha gastado $ 70 millones en los últimos años en camélidos cuyos familiares incluir alpacas, llamas y vicuñas - pero "los resultados son escasos".
Las subvenciones han llevado a una "cultura de la dependencia", sin estimular la innovación o la productividad aumenta previstos.
Los pastores deben tomar parte de la culpa de su situación, dice Mauro Quispe, un proveedor de lana a las plantas y representante de fabricación para pastores.
Desde la década de 1970, cuando las haciendas fueron expropiadas siguiendo la reforma agraria, los agricultores tienden generalmente a sus rebaños en pequeñas unidades no rentables, rechazando la cooperación fuera de los círculos familiares.
"Mitos" que el uso de cizallas eléctricas puede detener el crecimiento saludable de los vellones abundan, ya que algunos se niegan a abandonar las tijeras de mano o fragmentos de vidrio, Quispe añade.
Mientras tanto la desconfianza entre los agricultores indígenas de habla quechua y fabricantes de piel más clara - una resaca de la Inquisición española - son profundas.
El presidente Ollanta Humala jugó en esa grieta en la campaña electoral en 2011, denunciando los dueños de fábricas como explotador y de someter a los pastores a sus precios, de acuerdo con Raúl Rivera, director de Michell.
Señaló la culpa a los intermediarios - "especuladores" que distorsionan los precios a través de almacenamiento, así como la degradación de la lana con piedras y agua para engañar a los compradores.
Quispe dijo que la relación entre los industriales y los pastores está sesgada injustamente.
"Los pastores no saben cuán elevados  son los precios . Una prenda  puede costar $ 2.000. Es abismal."
En el consejo de comercio del gobierno PromPerú, su director de exportación está impulsado por "misión renovada" de alpaca.
Ahora cortejando a los compradores en los EE.UU., Europa y China, "es una clara señal de que estamos en el camino correcto", dijo Luis Torres de la capital Lima, añadiendo subvenciones del Ministerio de Agricultura nunca han sido tan altas.
Podría imitar el ascenso de grano súper popular, quinua, en la atracción de la inversión extranjera en el Perú, dijo.
Pero hasta en la meseta andina azotada por el viento en Toccra, camino de un día de distancia, los funcionarios al pulir su imagen en el exterior parecen hacer frente a sólo la mitad de la ecuación.
Para que alpaca afirmarse como uno de los pilares de la moda, el gobierno debe centrarse menos en las pasarelas y más en los cuellos de botella de producción.
"Perú es el maestro de alpacas," Valdivia, el diseñador, dijo. "Pero estamos tirando un barco muy pesado cuando podríamos estar remando todos".

LA GUERRA DEL FIN DEL MUNDO – Mario Vargas Llosa

LA GUERRA DEL FIN DEL MUNDO – Mario Vargas Llosa

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” O Anti-Christo nasceu
Para o Brasil governar
Mas ahi está O Conselheiro
Para delle nos livrar”
Brasil, finales del siglo XIX. Antonio Vicente Mendes Maciel,” O Conselheiro”, profeta y santón itinerante, recorre el estado de Bahía predicando la palabra de Dios, reconstruyendo iglesias y profetizando la llegada inminente del Anticristo.
Su paso por los miserables poblachos bahianos provoca la adhesión de decenas de seguidores que ven en las palabras del profeta la salvación de sus almas y la posibilidad de vivir en permanente santidad.Así, arrastrados por el fulgor milenarista de sus ojos y por su lacónicoverbo mesiánico, una cohorte de magníficos personajes le siguen, cada uno con una terrible historia detrás, convirtiéndose a la verdad del Buen Jesús predicada por el santón y dando de paso un giro radical a todas sus vidas.
Su apostolado errabundo, conel tiempo, hace que susseguidores ya seanlegión. Miles de ellos, la mayoría miserables entre los miserables, de todos los oficios y vidas dedicados a una nueva verdadsanta y en permanente procesión, contarán pronto con laadhesión de los temiblesbandidos del “sertâo” : los sanguinarios canga�eiros que liderados por los más malvados y salvajesjefes, Pedraò, Pajeú y el demoníaco Joaó Satán, se convierten a las palabras del Consejero. De la conversión de este último renace Joaó Abade, el nuevo lugarteniente del Consejero y delos elegidos que decide poner rumbo a un lugar estable, a una nueva Jerusalem que ya ha descendido del cielo: la aldeade Canudos, hacienda propiedad del Barón de Cañabrava.
El mensaje apocalíptico del Consejero termina por identificar al Can,al verdadero Anticristo, con loque no es sino la joven República Brasileña la cual pretende la permanenteseparación de la iglesia ydel estado, que decreta el matrimonio civil, que obliga a todas las personas a inscribirse en el censo y que, además, impone el sistema métrico decimal. Su ruptura, sangrienta, con el Anticristo, es decir con la República, no pasa desapercibida por los dos antagónicos partidos póliticos mayoritarios de Bahía: el Partido Reformista Republicano de corte jacobino y burgués ,controlado por el cínico Epaminondas Gon�alves, y el Partido Autonomista Monárquicogobernado por el Barón de Cañabrava, expoliado en sus propiedades por los iluminados de Canudos.
Ambos identifican a los revoltosos del Belo Monte de formas distintas: los republicanos ven en ellos a unas marionetas, manejadas por losmonárquicos, que pretenden le restauración de la Monarquía y sus antiguos usos en el Estado de Bahía a costa de sembrar la inestabilidad política.
Por el contrario , los monárquicos ven enel movimiento de los yagunzos la excusa más propicia para que el gobierno central de Río acabe con cualquier oposición política a la República en el estado, Bahía, más autónomo y monárquico de todos.
A ellos se une una tercera mirada: la de Galileo Gall, frenólogo y revolucionario escocés, veterano de La Comuna de París, libertario empedernido que ve en los escogidos de Canudos a los nuevos hijos de la Revolución, que aunque anclados en una retórica milenarista y medieval han conseguido abolirla propiedad privada y el dinero, instaurar el comunismo, “tomar las tierras a un feudal,establecer el amor libre y derrotar a una tropa”.
Tras el fracaso de dos expediciones militares contra los santos, una acompañía masacrada y un batallón diezmado, la joven República decide enviar a la mejor unidad del ejército: el Séptimo Regimiento del Brasil,comandado por el enérgico y radicalmente republicano coronel Moreira César, partidario de la República Dictatorial.
Mientras tanto , los nuevos moradores de la Jerusalem Celeste, los Santos de Canudos,con” O Conselheiro” al frente de su Legión de Elegidos, sabiendo del Fin de los Tiempos y de la Segunda Venida , advertidos de la llegada del Ejército del Anticristo se preparan para la lucha, para batalla, para la guerra… para La Guerra del Fin del Mundo.

Que significa el Nombre de los Hermanos Ayar

¿Qué significa el nombre de los hermanos Ayar?

Acamama fue un villorrio primitivo que luego se transformó en el Cusco, capital del Tahuantinsuyo. Esa zona estuvo habitada entre otros por el curacazgo de Ayarmaca, que fueron protagonistas en los inicios del Cusco y que posteriormente lucharon con los Incas, hasta que fueron desbaratados cuando surgió el Tahuantinsuyo.

Se sabe que no fueron un grupo mítico porque durante el virreinato hubo registros sobre su existencia.

Durante la época incaica tuvieron su propio ceque (rayas imaginarias que rodeaban la ciudad y que partína de la plaza del templo del sol semejando un gigantesco quipu).

El nombre Ayar se refiere a la quinua silvestre que, según se sabe, era muy importante en los Andes y reemplazaba al maíz en las zonas de  gran altura. Fue una planta cultivada en el área del Tahuantinsuyo.

Cachi significva sal, condimento por excelencia.

Uchu significa quinua silvestre y ají, nombre puesto por los españoles para el capsicum, especias.

Mango o Manco hace referencia a una planta alimenticia en desuso, llamada mango, antiguo cereal.

Auca se refiere a la actividad guerrera y es el único que no se relaciona a una planta o condimento.

ROSTWOROWAKI DE DIEZ CANSECO, María. Historia del Tahuantinsuyo. IEP. Ediciiones., Año 1995.

Aimara o aimará,² (Aimara:aymara  escuchar (?·i) [aj.ˈma.ɾa]) a veces escrito como aymara, es un pueblo originario de América del Sur que habita la meseta andina del lago Titicaca desde tiempos precolombinos, repartiéndose su población entre el occidente de Bolivia, el sur delPerú, el norte de Chile y el norte de Argentina. Alternativamente, reciben el nombre de collas,³aunque no hay correspondencia biunívoca entre ambos nombres.

El concepto de “aimara” aparece definitivamente entonces durante la colonia y, salvo raras excepciones, no fue utilizado para identificar sociopolíticamente ningún grupo poblacional en esa zona de los Andes. Todas estas formaciones sociopolíticas, verdaderas naciones durante los siglos XV y XVI Reinos aimaras, fueron agrupadas bajo la etiqueta “aymara”, para fines económicos, pero manteniéndose las nominaciones originarias para describir, por ejemplo, las organizaciones políticas más relevantes de acuerdo a los intereses económicos, eclesiásticos o administrativos territoriales fluctuantes de la colonia. Aunque se reconoce una encomienda “aymaraes” para el Distrito Colonial de La Paz, nombres jurisdiccionales nativos como “Carangas”, “Soras”, “Casayas”, “Aullagas”, “Uruquillas”, “Asanaques” y “Quillazas” son usados para el Distrito de La Plata (Torero Ídem.) y hasta el siglo XVIII no existe una subdivisión política reconocida como “aimara” por la colonia. Durante esta época el Obispado de La Paz mantiene una organización administrativa utilizando las nominaciones originales de Sicasica, Pacajes, Omasuyos, Larecaja, Paucarcolla y Chucuito (Cosme Bueno, S. XVIII - 1951).⁴

Hay que advertir que el término “aymara” jamás fue reconocido socialmente por los pobladores nativos durante toda la colonia, y así continuó durante los periodos de Independencia y República (después de 1821 hasta la actualidad), manteniéndose su acepción original colonial, la cual ha sido usada siempre desde una perspectiva externa o foránea. Esta perspectiva se ha mantenido y sólo empezó a utilizarse sistemáticamente en términos sociológicos a partir de la primera mitad del siglo pasado cuando se establecieron los primeros parámetros antropológicos descriptivos de las sociedades andinas actuales hechos desde una perspectiva lingüística. Un ejemplo relevante es la clasificación de Greemberg (en Steward and Faron, 1959) que incluye al “quechua”, “aymara” y “uro” dentro de la subfamilia lingüística “andina”. La identificación cultural “aymara” obvió, en términos antropológicos, los complejos sistemas socioculturales de auto reconocimiento de las poblaciones del altiplano andino y la cuenca del lago Titicaca, lo que no paso con las poblaciones “quechuas”, que se entendieron en forma más diversificadas.

Las naciones o pueblos que ancestralmente hablan este idioma  eran: aullaga, ayaviri, cana, canchis, carangas, charcas, larilari,⁵ lupacas,umasuyus,⁶ pacaje,⁷ pacasa y quillaca. A estos pueblos se les ha atribuido una única identidad^{[cita requerida]} con el nombre qullasuyu (también conocido como Collasuyo) y conformaron una parte del Imperio inca.

Sus lugares ancestrales son tierras de clima semidesértico de muchas culturas reconocidas. La mayoría de los hablantes aimaras dependen de la agricultura, la cría de animales y la pesca. Su alimentación está constituida además de la papa, el chuño, la quinua, la harina de maíz, elcharqui y la carne de camélidos americanos, entre otros.

Solo un añadido a los dos extractos, la Dra Maria Rostorowski de Diez Canseco señala que el lugar originario de los quechuas eran las provincias altas de Arequipa, y si bien el Cusco era ocupado primero por los Ayarmacas, la leyenda de los hermanos Ayar debe rastrearse hacia la Meseta del Collao, en el Altiplano sureño de Bolivia, lugar de origen de los cereales andinos y principalmente la quinua, que fue domesticado por los primeros pobladores, situación que luego dio origen luego al reino de Tiahuanacu.

Esto en termnos actuales significa una continuidad de la cultura altiplánica y de la cultura andina desde hace 15000 años, y que para el altiplano implica el Norte de Argentina, el Norte de Chile, el Occidente de Boliva y el Sur del Peru, una Nacion Aymara. 

NEGOCIOS SALUDABLES: MEDICAMENTOS CUESTIONADOS Y/O FALSIFICADOS

JUSTICIA, SALUD Y DESARROLLO (J,S& D - Bolivia)

Comité Defensa Derechos del Consumidor (CODEDCO Bolivia)

Movimiento por la Salud de los Pueblos (PHM Bolivia)

Llamado Global de Acción Contra la Pobreza (GCAP Bolivia)

Red Docencia, investigación y Extensión - América Latina

(RED IDESAL Bolivia)

La Paz (Bolivia), 30 de Mayo del 2015

Por Oscar Lanza V.  (MD,MPH

NEGOCIOS SALUDABLES:

MEDICAMENTOS CUESTIONADOS Y/O FALSIFICADOS

                                                             

                                               

INTRODUCCION

Los medicamentos espurios, de etiquetado engañoso, falsificados o de imitación existen en todo el mundo. Pueden contener desde mezclas aleatorias de sustancias tóxicas peligrosas hasta preparaciones inactivas e ineficaces. Algunos contienen un principio activo declarado y su aspecto es tan similar al producto genuino que logran engañar a los profesionales  de salud y a los pacientes.

Pero en todos los casos el origen de un medicamento falsificado es desconocido y su contenido, poco fiable. Los medicamentos espurios, de etiquetado engañoso, falsificados o de imitación son siempre ilegales. Pueden provocar fracasos terapéuticos o incluso la muerte. Su eliminación es un reto importante en términos de salud pública (1)

EL MERCADO DE MEDICAMENTOS FALSIFICADOS

Hasta hace unos años atrás, bien Asia resultaba ser la mayor fuente del comercio de medicamentos falsificados, ahora se registran casos de falsificación de medicamentos en todas las regiones del mundo. Es  por tanto difícil medir el alcance del problema.

Los factores que determinan esta actividad son esencialmente la  el afán de lucro, la voracidad comercial, los altos precios de buena parte de los fármacos , una creciente demanda  de medicamentos que se registra a nivel mundial y las diferentes definiciones de falsificación,  que de alguna forma obstaculizan las acciones legales, así como las ofertas a través de internet, anunciando una increíble variedad de medicamentos, tanto de marca como genéricos, sumadas a la creciente sofisticación en la forma en que se imitan productos evitando su detección, entre otros aspectos. El crecimiento del comercio internacional de principios farmacéuticos y medicamentos también proporciona otra dimensión a la complejidad de este problema.

LAS POBLACIONES  AFECTADAS

Todos los países son afectados por esta ilegal y criminal actividad, pero sobre todo son los países en vías de desarrollo (PVD) el blanco principal para los falsificadores, ya que el costo de los medicamentos legítimos en estos contextos está usualmente, más allá del alcance de gran parte de los ciudadanos, donde los Sistemas  Nacionales de Salud (SNS) son deficientes, enfrentan fuertes restricciones para el abastecimiento apropiado, carecen de suficientes recursos humanos, técnicos, materiales, laboratoriales para verificar la calidad de los medicamentos, además de enfrentar debilidades en el marco legal y para la aplicación operativa de normativas,  aspectos que contribuyen a dejar expuesta a  sus poblaciones a este flagelo, que tiene un impacto social, epidemiológico y económico por demás negativo y dramático.

MEDICAMENTOS ILICITOS  Y POBREZA

Buena parte de las falsificaciones suelen ser, entre otros, antibióticos, anticonceptivos, sueros anti-tétanicos, antimalaricos, medicamentos para la disfunción eréctil, medicamentos utilizados para  trasplante de órganos, fármacos de uso en cardiología, fármacos contra la esquizofrenia, medicamentos contra el cáncer, etc.

La oferta es amplia y variada y  la gente de escasos recursos que trata de acceder a los medicamentos que necesitan, buscan en su desesperación, opciones más al alcance a su precaria economía, resultando victimas fáciles, no solo de las falsificaciones, sino también, de medicamentos sub estándares (medicamentos genuinos producido por fabricantes legítimos, pero que no se encuentran dentro de las especificaciones de calidad dadas por el fabricante, por ejemplo, cuando al producto presenta una cantidad de principio activo menor o mayor a la declarada es decir, fuera de los límites especificados. Esta característica por veces, no necesariamente se trata de algo intencionalmente practicado al producto, sino que puede deberse al proceso de manufactura). Estos fármacos, junto a los falsificados, representan grave riesgo, pero en términos de costo responden a las posibilidades de la gente de menores ingresos, haciéndolas victimas de engaño sumergiéndolos en el ciclo de la ignorancia, explotación y pobreza, desprotegidos por los sistemas  de salud que así manifiestan su ineficiencia, pese a su discurso usualmente contradictorio.

Con frecuencia, estos medicamentos  falsificados y/o cuestionados están disponibles fuera del sistema de suministro oficial, y es más probable que en los canales de distribución no reglamentados la proporción de medicamentos espurios, de etiquetado engañoso, falsificados o de imitación resulte más alta, como sucede con frecuencia en las zonas rurales y remotas de los países en desarrollo

DERECHOS HUMANOS Y MEDICAMENTOS ESPURIOS

Estos medicamentos espurios, engañosos, falsificados o de imitación, atentan de manera deliberada y fraudulenta contra Derechos Humanos y el Derecho a la Salud,  al ser etiquetados indebidamente, consignar  información falsa, no conocerse su identidad o procedencia y/o al contener ingredientes incorrectos, sin principios activos, o con principio activo insuficiente o con envasado falsificado. Pueden contener desde mezclas aleatorias de sustancias tóxicas peligrosas hasta preparaciones inactivas e ineficaces. Algunos contienen un principio activo declarado y su aspecto es tan similar al producto genuino que logran engañar incluso a los profesionales de salud y a los pacientes.  Su uso conduce al fracaso terapéutico, al desarrollo de resistencia de gérmenes, a reacciones adversas  e incluso ocasionando la muerte.

Es claro que estos medicamentos erosionan la confianza del público en los sistemas de salud, en los profesionales y trabajadores de salud, afectan la credibilidad de industrias y peor aún, su presencia, mina la credibilidad  y reputación de las autoridades nacionales y de las encargadas de hacer cumplir la ley. La enorme dificultad para rastrear los orígenes, los canales de fabricación y  su distribución no permite detener fácilmente su circulación en el mercado. Un solo caso de falsificación de medicamentos ya resulta inaceptable e  indica que el sistema de suministro de productos farmacéuticos en el cual fue detectado es vulnerable.

LA RUTA DE LOS MEDICAMENTOS ILÍCITOS

 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) resulta difícil definir el circuito o ruta de estos medicamentos. Existe una diversidad de las fuentes de información  que dificulta la  recopilación de datos. Las  fuentes de información incluyen informes de organismos nacionales encargados de la reglamentación farmacéutica y de su cumplimiento, compañías  farmacéuticas y organizaciones no gubernamentales, que generan datos sobre determinadas zonas geográficas o determinados  grupos terapéuticos.

Los  falsificadores utilizan métodos variados, sumamente flexibles e inteligentes para imitar los productos e impedir su detección. Cambian sus  métodos de un día para otro, de modo que cuando los resultados de un estudio se publican, es posible que ya estén desactualizados. La información sobre un caso que está siendo investigado por la justicia, usualmente solo se da a conocer después de concluida la investigación.

Si bien en la mayoría de los países industrializados hay sistemas de reglamentación y control del mercado eficaces (por ejemplo, Australia, Canadá, Japón, Nueva Zelandia, la mayor parte de la Unión Europea y los Estados Unidos), y la incidencia de medicamentos espurios de etiquetado engañoso, falsificados o de imitación es extremadamente baja, inferior al 1% del valor de mercado según estimaciones oficiales de estos países, algunos datos contrastantes indican que, por ejemplo, en Estados Unidos las ventas mundiales de medicamentos falsificados podría superar los USD 75 mil millones anualmente con, un aumento del 90% en cinco años, (estimación publicada por el Centro de Medicina en el Interés Público en los Estados Unidos de América (EE.UU.). 

Es difícil, sin embargo medir el alcance del real del problema  y su impacto en los países en vías de desarrollo, ya queen buena parte de los países africanos, en zonas Asia y América Latina, y en los países en transición, el porcentaje  resulta bastante más elevado. Lo cierto es que aumenta el comercio a través de intermediarios y zonas de libre comercio en las que la reglamentación es permisiva o inexistente (y en las que estos medicamentos cuestionados se vuelven a envasar y etiquetar para ocultar su país y la fuente de origen). Se ha verificado que el 50% de los medicamentos comprados a través de Internet, de sitios ilegales ocultan su dirección física y son espurios.

TRATADOS INTERNACIONALES; MEDICAMENTOS ILÍCITOS

Si bien existen tratados internacionales para el control reglamentario estricto de los medicamentos y de la aplicación de la ley por parte de los organismos de reglamentación farmacéutica, estos buscan impedir, o detectar, la circulación de medicamentos espurios, de etiquetado engañoso, falsificados o delimitación, pero su presencia hace evidente que hay fallas en su aplicación. La OMS proporciona ayuda directa a los países y regiones para fortalecer la reglamentación farmacéutica, pero depende en gran medida de la voluntad política de cada gobierno.

En el año 2010, la Asamblea Mundial de la Salud  (AMS/WHA) , reconociendo esta problemática,  ya creó un Grupo de Trabajo de Estados Miembros encargado de examinar la función de la OMS en su tarea de garantizar la disponibilidad de productos médicos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, y prevenir y controlar la circulación de productos médicos con problemas de calidad, seguridad y eficacia, como  son los medicamentos falsificados, de calidad sub estándar, espurios, de etiquetado engañoso,  de imitación, pero desde una perspectiva exclusivamente de salud pública y sin considerar aspectos relacionados con el comercio y la propiedad intelectual (4) .

LEGISLACIONES POCO CLARAS  Y SU ESCASA  APLICACIÓN

Es cierto que la falta y/o insuficiencia  de legislaciones y acciones claras y concretas  suponen un caldo de cultivo para esta ilícita actividad que afecta Derechos Humanos y el Derecho a la Salud.  

En estas circunstancias, representantes de 76 países miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) convinieron durante la 65ava Asamblea Mundial de la Salud (AMS/WHA) a avanzar en el fortalecimiento de las capacidades de regulación de las naciones para combatir la falsificación de medicamentos, comprometiéndose  a identificar las acciones y comportamientos que permitan prevenir y controlar la adulteración de productos para garantizar el acceso de calidad a medicamentos seguros y enfrentar de manera conjunta este problema de salud pública global que afecta a millones de personas en el mundo.

En este objetivo  el año 2013 se conformo de un Comité global con delegados de países de cada región de la OMS para monitorear el fiel cumplimiento del plan, que contempla el “mejoramiento de los organismos nacionales reguladores, potenciando su capacidad y el control de calidad de los laboratorios a través de políticas e instrumentos legales”. La sociedad civil, confía en que este comité sea efectivo y esta declaración de buenas intenciones, no quede en eso… tan solo en buenas intenciones, especialmente a nivel de los estados miembros o países, para que superen en muchos casos su indiferencia preocupante ante este drama que amenaza la salud pública y la vida de millones de personas.

La  sensibilización política  de los tomadores de decisión, así como la educación a los usuarios consumidores, a los profesionales de la salud y  a  la propia industria  es crucial para evitar la falsificación de productos. Por ello resulta indispensable, hacer que el tema no solo se reduzca a un exclusivo “grupo de expertos” sobre el tema, si no se efectué bajo la perspectiva de buena gobernanza y plena participación social.

La transferencia de tecnologías para obtener y contar medios para el control y así  con productos seguros y eficaces, resulta de importancia, así como establecer guías de respuesta ante la eventual detección de medicamentos espurios, fortaleciendo los mecanismos de detección y monitoreo de las cadenas de distribución para evitar la infiltración de productos falsificados.

 SUGERENCIAS PARA LA ACCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) más del 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada, y la mitad de los pacientes no los toma correctamente (2).  A ello se  suma el problema de la falsificación de medicamentos. Ante este panorama, basadas en algunas recomendaciones de la OMS , los entendidos y activistas por el Derecho a la salud plantean como recomendación de medidas específicas, como las siguientes: a) ​voluntad política y compromiso para afrontar el tem​a ​de medicamentos espurios, de ​etiquetado engañoso, falsificados​ ​​, sub estándares y/o de​ ​ Imitación, b) Promulgación de legislaciones apropiadas y/o ajustes a ellas, c) Autoridades nacionales reguladora de medicamentos competentes, d) Procedimientos operativos estándar y pautas claras para inspección ​de medicamentos, e) Cumplimiento estricto de leyes para el control adecuado  de los Medicamentos, f) Un sistema judicial  probo, independiente confiable y facultamiento del  poder judicial, g) Propiciar alianzas y compartir responsabilidades con ejercicio pleno de mayor gobernanza en salud (3)

La voluntad política y el sólido compromiso del gobierno son esenciales para que exista un esfuerzo concertado a fin de mejorar el control de los medicamentos y reducir la incidencia de la falsificación y los fármacos cuestionados. La industria farmacéutica tiene un rol por desempeñar en la detección, el control y la erradicación de la falsificación de medicamentos y en otras aéreas en el marco del pleno cumplimiento de criterios éticos.

Las asociaciones de profesionales de la asistencia sanitaria deben instar a sus miembros a utilizar solo fuentes autorizadas para el suministro de los medicamentos. Deben establecer comunicaciones eficaces con la autoridad nacional reguladora de medicamentos para intercambiar información sobre medicamentos presuntamente falsificados en los canales nacionales de distribución.

Las asociaciones de consumidores, deben recibir mayor apoyo y estar informadas acerca del problema de la falsificación y la presencia posible de otros medicamentos cuestionados en los canales nacionales de distribución de medicamentos. Deben brindar a la comunidad  información sobre para detectar medicamentos falsificados y los procedimientos a seguir. Es necesario instar al público en general a participar en la lucha contra este flagelo.

Mayor Informacion:

JUSTICIA, SALUD & DESARROLLO (Bolivia) 

Movimiento por la Salud de los Pueblos – PHM - (Bolivia)

Comité de Defensa de los Derechos del Consumidor (CODEDCO Bolivia)

Llamado Global de Acción Contra la Pobreza (GCAP Bolivia)

Red IDESAL (Bolivia)

E-mail: Idesal.Bolivia@gmail.com

Phone:  (591)  72515932

La Paz - Bolivia