Elecciones generales 2026: Conclusion - No cambiara nada, aunque deberia

 No hay tema para el debate presidencial que tenga contenido o toque de soplado el principal problema y la principal característica de la re estructuración del Estado y la crisis institucional en particular en el Peru, y me refiero a Narcotrafico , Minería ilegal , delincuencia y violencia , y corrupcion, todos amarrados y profundamente enraizados. Si bien me he referido principalmente a Salud, no es poco pues tenemos 100 mil millones de soles , epidemia de por medio, y la salud de la población. El problema no es autoridad q no hay ni inestabilidad q campea, y para ejemplo el Programa de Tbc, cuya ley y reglamento costaron mil millones de soles, y la participación de ciudadanía motivada , y que en su presupuesto millonario, el programa de Tbc no llega al 1er Nivel de atencion, y definitivamente no tiene inversión en Promoción y Educación, y menos en Partivipacion. En que se gastaron pues, en Talleres macro regionales de cientos de millones, el problema es pues y repito, estructural. Asi pues las últimas publicaciones y links de Gemini IA y del blogspot, tienen un sentido de ilustración y sensibilizacion, es decir de Promoción

Obstáculos estratégicos para el desarrollo de la Participación comunitaria

 Ese es el núcleo real de Alma-Ata y de la verdadera Atención Primaria de Salud (APS): empoderar a la comunidad y descentralizar el poder hacia el nivel local. Suena impecable en la teoría y en los manuales de la OMS, pero cuando se intenta llevar a la práctica, se choca contra una pared de realidades estructurales, políticas y burocráticas.

​A nivel estratégico, el avance de la participación comunitaria y el fortalecimiento local suele truncarse por varios obstáculos críticos:

​1. El Centralismo Político-Administrativo y la "Falsa Descentralización"

​Discurso vs. Presupuesto: Se transfiere la responsabilidad de la salud a los gobiernos locales o redes distritales, pero no se transfieren los recursos financieros ni la capacidad de decisión real. El nivel central (Ministerios de Salud) sigue reteniendo el control del presupuesto rígido.

​Burocracia vertical: Los sistemas de salud siguen estructurados bajo una lógica de comando y control de arriba hacia abajo (top-down). Las normativas nacionales suelen ser tan rígidas que impiden que el nivel local adapte las estrategias a la realidad epidemiológica y social de su territorio.

​2. La Captura Política y la Instrumentalización de la Participación

​Clientelismo: La participación comunitaria genuina se desvirtúa cuando los comités de salud locales, las juntas vecinales o los Promotores de Salud son instrumentalizados por gobiernos locales o partidos políticos para fines electorales.

​Participación "Utilitaria" o Pasiva: Muchas veces el Estado entiende la participación como "mano de obra barata" (que la comunidad construya el puesto de salud o asista obligatoriamente a las charlas) en lugar de una cogestión o gobernanza real donde los líderes comunitarios tengan voto en el destino de los recursos.

​3. La Hegemonía del Modelo Médico-Hegemónico y Hospitalocéntrico

​La tiranía del hospital: Políticamente, "vende más" inaugurar un gran hospital de alta complejidad o comprar tomógrafos que invertir en agua saneada, nutrición o el fortalecimiento de puestos de salud en el primer nivel. El presupuesto se absorbe casi por completo en el tercer nivel.

​Resistencia gremial y profesional: Persiste una cultura formativa y profesional que desvaloriza el saber comunitario. Muchos profesionales de la salud ven la participación de la comunidad como una "intromisión" en su campo técnico, en lugar de una alianza indispensable. Se educa para curar la enfermedad individual, no para gestionar la salud colectiva con el territorio.

​4. Debilidad Estructural y Alta Rotación en el Nivel Local

​Precarización del primer nivel: Los profesionales más jóvenes o con contratos temporales e inestables suelen ser enviados a las periferias o zonas rurales. Esto genera una rotación constante que destruye el vínculo de confianza y continuidad con la comunidad, que es la base de la APS.

​Asimetría técnica: Los equipos locales a menudo carecen de herramientas de gestión, planificación estratégica o análisis de datos locales (como ASIS - Análisis de Situación de Salud eficaces), lo que los deja en desventaja frente a las auditorías y exigencias del nivel central.

​5. El Desgaste del Tejido Social y la Fatiga Comunitaria

​Fragmentación social: En contextos urbanos marginales o de alta vulnerabilidad, la necesidad económica inmediata dificulta que las personas dediquen tiempo voluntario no remunerado a la gestión de la salud.

​Frustración por falta de respuestas: Cuando la comunidad se organiza, prioriza sus problemas y el sistema local no tiene la capacidad presupuestaria para responder a esas demandas, se genera una "fatiga de participación". La gente deja de creer en los espacios de concertación porque los ven como talleres donde solo se va a hablar sin resultados tangibles.

​El nudo gordiano de la APS no es técnico, es de poder. Fortalecer lo local y permitir la participación real implica que el nivel central y las élites médicas cedan cuotas de control y recursos, algo a lo que las estructuras burocráticas se resisten por naturaleza.

La decada perdida 2015 2025 en la Lucha Contra la TBC, por corrupción, burocracia, ineficiencia

 La década perdida. Nuestro Instituto de Salud y Derechos Humanos participó en Estas cuatro iniciativas q representan diferentes niveles de gobernanza y articulación estratégica en la respuesta contra la tuberculosis (TBC), transitando desde la acción operativa y comunitaria en territorio hasta el soporte político y legislativo internacional.

​A continuación, se detalla el análisis de cada una, su articulación en un cronograma lógico de intervención y una reflexión crítica sobre el papel de la participación comunitaria.

​Análisis de las Acciones y Actores

​1. COREMUSA La Libertad & El Fondo Mundial

​La Coordinadora Regional Multisectorial en Salud (COREMUSA) de La Libertad funciona como el correlato descentralizado de la CONAMUSA. Su rol es la gobernanza local de las subvenciones del Fondo Mundial (The Global Fund), orientadas a cerrar brechas de infraestructura, diagnóstico y soporte socioeconómico. En La Libertad, las intervenciones suelen priorizar redes críticas como Trujillo, Virú y Ascope, enfocándose en poblaciones vulnerables (personas privadas de su libertad, comorbilidades como TB-VIH y casos de TB Resistente). Socios En Salud (SES) actúa frecuentemente como Receptor Principal de estos fondos para asegurar la ejecución operativa.

​2. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP) – Capítulo TBC

​La MCLCP actúa como un espacio de diálogo político-técnico que une al Estado y la sociedad civil. Su grupo de trabajo especializado en TBC enfoca la enfermedad no solo como un problema biológico, sino como un indicador de vulnerabilidad social y pobreza. Supervisa la eficiencia de los presupuestos públicos (como el Programa Presupuestal 0016), el impacto del gasto de bolsillo en las familias (costos catastróficos que superan el 20% de los ingresos del hogar) y la entrega regular del soporte alimentario a través del PANTBC.

​3. FORO CONO SUR (Lima, Perú) – Lucha contra la TBC

​Espacio de intercambio técnico y social enfocado en la realidad epidemiológica de Lima Metropolitana y las regiones del Cono Sur/Andinas. Se centra en el abordaje de la TBC en escenarios urbanos de alta densidad, analizando las determinantes sociales, la descentralización del diagnóstico (introducción de pruebas rápidas moleculares a nivel primario) y la unificación de criterios de vigilancia epidemiológica para evitar pérdidas de seguimiento en zonas de tránsito periurbano.

​4. Frente Parlamentario de las Américas contra la TBC & OPS

​El Frente Parlamentario proporciona el soporte político y legislativo de más alto nivel a escala regional, con asistencia técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Su objetivo es garantizar la sostenibilidad financiera de los programas nacionales, promover leyes de protección social para las Personas Afectadas por Tuberculosis (PAT) que mitiguen la discriminación y asegurar que los compromisos de las Asambleas Mundiales de la Salud se traduzcan en marcos normativos nacionales vinculantes.

​Cronograma Lógico de Articulación Estratégica

​Para que estos cuatro actores operen de forma sinérgica, sus acciones deben ordenarse en un flujo continuo que vaya desde la formulación de políticas hasta el impacto en el territorio.

Cronograma Lógico de Articulación Estratégica

Para que estos cuatro actores operen de forma sinérgica, sus acciones deben ordenarse en un flujo continuo que vaya desde la formulación de políticas hasta el impacto en el territorio.

Nivel Macro-Político y Sostenibilidad

Fase 1: Incidencia y Presupuesto (Anual / Q1)

El Frente Parlamentario y la OPS aseguran la priorización de la TBC en la agenda legislativa, blindando el presupuesto fiscal y promoviendo normativas de protección sociolaboral para las PAT. El Fondo Mundial define las prioridades de financiamiento internacional y asignación de subvenciones.

Nivel Político-Social y Monitoreo

Fase 2: Concertación y Vigilancia de Brechas (Continuo / Q2)

La Mesa de Concertación (MCLCP) evalúa el impacto socioeconómico de la TBC y audita que los recursos asignados se reflejen en la compra oportuna de medicamentos y en la distribución sin desabastecimiento de la canasta PANTBC. Identifica nudos críticos de pobreza asociados a la adherencia.

Nivel Técnico y de Intercambio

Fase 3: Transferencia de Conocimiento y Evidencia (Semestral / Q3)

El Foro Cono Sur reúne a la academia, decisores de salud y sociedad civil para evaluar nuevos esquemas de tratamiento acortados, el despliegue de tecnología diagnóstica y el análisis de la Encuesta de Costos Catastróficos para reorientar las estrategias urbanas.

Nivel Operativo y Territorial

Fase 4: Ejecución Local y Redes de Soporte (Diario / Q4)

La COREMUSA La Libertad operacionaliza los fondos y estrategias en el territorio. Coordina directamente con las Redes de Salud y microredes para la captación activa de sintomáticos respiratorios, administración de tratamiento estrictamente observado y entrega de soporte local.

Comentarios respecto a la Participación Comunitaria y porque década perdida.

En el control de la tuberculosis, la participación comunitaria no puede ser vista como un componente complementario o meramente asistencial (mano de obra barata para el reparto de canastas); es el eje estructural de la sostenibilidad de la estrategia sanitaria.

Sistemas Comunitarios de Salud como soporte de la Atención Primaria (APS): La comunidad organizada (agentes comunitarios de salud, organizaciones de PAT, comités locales) posee el tejido social necesario para llegar donde el sistema formal de salud no tiene capilaridad. El Fondo Mundial ha virado su estrategia global precisamente hacia el fortalecimiento de los Sistemas Comunitarios para la Salud (SCCS), reconociendo que la retención en el tratamiento depende críticamente del acompañamiento de pares.

Mitigación del Gasto de Bolsillo y Costos Catastróficos: Cuando el paciente debe elegir entre gastar en transporte para ir al centro de salud a tomar sus pastillas o comprar comida para su familia, el abandono es inminente. Los modelos comunitarios de tratamiento observado en comunidad (DOT comunitario) o el soporte social articulado a través de espacios como la MCLCP rompen esta barrera económica al acercar el cuidado al entorno de vida del paciente.

Vigilancia Ciudadana y Rendición de Cuentas (Accountability): La sociedad civil organizada dentro de las COREMUSAS ejerce un rol de contrapeso frente a la burocracia estatal. Son los primeros en alertar el desabastecimiento de insumos de laboratorio, la calidad deficiente de los alimentos complementarios o las barreras de estigma y discriminación en los propios servicios de salud.

Rediseño del Modelo: De "Objetos de Intervención" a "Sujetos de Derecho": El éxito del Frente Parlamentario y de las cumbres de la OPS radica en que las leyes no se diseñen en gabinetes aislados. Las organizaciones comunitarias deben codecidir las políticas públicas. La experiencia demuestra que cuando las comunidades afectadas lideran el diseño de los servicios de prevención y soporte, las tasas de éxito terapéutico aumentan y disminuye la incidencia de formas drogorresistentes (MDR/XDR)

Una década de Violencia y Corrupción: Propuesta de Participación comunitaria y Comités de Salud

 5 años de Violencia y Corrupción: Participación comunitaria y Comités de Salud .

Desde la década de los 80s, y más ´precisamente desde los 1990s se hablaba a nivel internacional y nacional de un Estado fallido en desarrollo en lo político y de la Restructuración del Estado peruano en lo económico, y en esto último se era muy preciso a nivel internacional, para señalar que con el Neoliberalismo y la Globalización, con la caída de las fronteras económicas  y con las consiguientes re - delimitaciones de los países se acentuarían conflictos externos e internos. 

Este contexto general se ha ido concretando en América latina en formas de pandillaje producto de la degradación social (por guerras civiles y gobiernos militares ) , crisis económicas continuas, migraciones masivas del campesinado pobre hacia EEUU,  y la diversificación de narcotráfico primero y luego de minería ilegal.

Asi pues en los años 2000 en México y Colombia  se hablaba de miles de desaparecidos y de crímenes políticos, en Bolivia de narco-estado y se señalaba claramente que en el Perú existía ya un narco-congreso. Asi contextualizado, se entiende cómo la re-estructuracion  del Estado lleva a corrupción, en particular por la venta de empresas estatales y por el auge de la exportación en petróleo como en el Brasil, o de minería como en el Perú., y lo serio es que esta proceso se ha fortalecido y extendido últimamente a Centroamérica.

Entendiendo mejor la re-estructuración del Estado se ha pasado de colonia a república, manteniendo inalterable ese Estado opresivo, ilegítimo, virreynal, que por ejemplo no tienen consideraciones éticas hacia el trabajo pionero, hacia ética de los productores y como se ha señalado por los Nobel de Economía es el origen de la pobreza en las naciones.

De otro lado la Cooperación internacional ha señalado que deben cambiar algunas cosas para que no se produzcan cambios radicales, y en particular se debe considerar Salud y Educación como inversión social, como parte de la construcción de ciudadanía, y muy concretamente se señala la Participación comunitaria como estrategia fundamental para la transparencia y la efectividad, desarrollándose con fuerza el concepto de Participación comunitaria en Programas de salud del Estado, extendiéndose demostradamente a proyecto de infraestructura.

Aclarándonos, no se trata de discutir si la Participación comunitaria en Salud es una salida para pobres,  o si es una estrategia de cambio como se malentendió en 1978, y poniendo las cosas en el contexto 2026, el marco arriba desarrollado deja entrever que lo planteado en 1978 en la Declaración internacional de Atención Primaria de Salud de Alma Ata, atisbaba las posibilidades de la Participación comunitaria en un escenario de empobrecimiento, concentración de la riqueza, y retroceso de los programas sociales.

Actualmente se señala claramente que existe un escenario de renacimiento de las experiencias  de Participación comunitaria en Salud, y también se plantean consideraciones muy concretas y políticas:

- La participación debe darse a nivel de la comunidad,

- Debe definirse operativamente lo que es la comunidad en cada caso,

- La participación es demostradamente efectiva hasta el nivel de comunidad o nivel     local,

- La participación debe darse desde la definición de las acciones y del proyecto,

- El espacio demostradamente eficaz en la fiscalización es el Comité de salud,

- El Comité de salud se debe organizar con los lideres locales, y convocar a              instituciones y autoridades,

- La Participación comunitaria falla en su implementación por la responsabilidad de planificadores y autoridades en el nivel central,

- Un obstáculo importante lo constituyen los Programas verticales y de manera inversa, la Participación comunitaria se potencia con la utilización de los recursos locales,  

- El Comité de salud debe incorporar a la población que está priorizada por criterios de riesgo social,

-   Esta demostradamente señalado que el Comité de salud funciona efectivamente como un proceso de enseñanza - aprendizaje, y por tanto el objetivo último es el empoderamiento de las comunidades, 

- Experiencias en Brasil y la India, nos indican que la reforma de los sistemas sanitarios es posible, considerando las experiencias locales,

- En el Perú se deben considerar el desarrollo de experiencias locales, barriales o distritales tomando en cuenta la realidad e historia de cada uno de los distritos. en su diversidad.   

- Es aceptado también que la Estrategia de Atencion primaria de Salud y el Fortalecimiento del Nivel local es la base del desarrollo.