Deficiencias en los diagnósticos de las reformas sanitarias de los
años noventa en América Latina
María
del Pilar Guzmán Urrea1
Al final de los años ochenta y
principios de los noventa,en la mayoría de los países occidentales se
generalizó un movimiento de reformas sanitarias que autores como Almeida (1)
ubican en la tercera generación
de reformas en el sector salud del
siglo XX, estrechamente relacionado con la “agenda post-welfare” y la tendencia
internacional de reforma del Estado que puso sobre la mesa de discusión temas
como el papel del Estado y del mercado en el sector sanitario, la descentralización,
la privatización y la concesión de mayor capacidad de elección a los “consumidores”
de los servicios de salud.
Si bien cabe reconocer que existe
una amplia variedad de estrategias en las agendas de cambio en los diferentes
países, determinadas por aspectos históricos, socioeconómicos, culturales, de
contexto, de proyectos políticos, etc., que derivan en innumerables
especificidades
en cada país, es posible distinguir
un conjunto de tendencias paralelas tales como:
1.
1. La racionalización de los recursos sanitarios a través del establecimiento
de prioridades, el aumento de la coparticipación financiera de los usuarios, la
búsqueda de una producción sanitaria más eficiente y la distribución de los
recursos de manera efectiva.
2. La incorporación del concepto de “competencia administrada”como forma de establecer mercados “regulados” en el ámbito sanitario y de generar medidas de control que operen sobre la oferta y la demanda de servicios de salud.
3. La separación entre el financiamiento y la provisión de servicios cuyo objetivo apunta a disminuir la producción directa de servicios por parte del Estado, a cambio de fortalecer sus funciones de regulación..
4.
4. La descentralización de las responsabilidades en el financiamiento
y la prestación de los servicios tanto en los planos subnacionales de gobierno
como para el sector privado .
Los efectos de estas propuestas de
cambio dependen del país en el que se estén aplicando; así por ejemplo, en los
países de Europa Occidental que poseen sistemas de salud públicos, si bien se
han llevado a cabo reformas encaminadas a la separación de las funciones de
financiamiento y provisión, la flexibilización de la gestión y la
transformación en la asignación de los recursos sanitarios, siguen siendo muy
valorados por sus ciudadanos los principios
de universalidad, solidaridad e inclusión y la atención sanitaria se sigue
considerando como un derecho de ciudadanía o un derecho social .
Por el contrario, en el caso de América
Latina —donde los niveles de exclusión y marginalidad social son tan altos y la
intervención del Estado en la salud tradicionalmente
ha sido bastantefragmentada (dedicada a grupos
específicos de la población), con escasa capacidad de regulación de la
prestación privada y donde la hegemonía de la doctrina neoliberal se ha
aplicado de manera rigurosa (debido en
buena parte a la fuerte influencia
de organismos financieros internacionales como el Banco
Mundial y el Fondo Monetario Internacional)—, los efectos de esas estrategias
han ahondado aún más las inequidades de los sistemas de salud de la región,
debilitado sus ya frágiles y parciales estructuras de derechos de ciudadanía y han revitalizado la participación
privada en el financiamiento y la provisión sanitaria.
El trabajo se divide en cuatro
partes: la primera, analiza la visión tecnocrática”
que ha predominado en los diagnósticos de las reformas, la cual sobrevalora el
desempeño de las instituciones de salud en el estado de salud de la población, limitando
el objetivo de las reformas a la búsqueda de la eficiencia de las instituciones
y la reducción del gasto en este sector.
En estrecha relación con este
aspecto, en la segunda parte se cuestiona la forma como la visión
económico-gerencial de las reformas reduce toda la complejidad del proceso salud-enfermedad
al ámbito curativo, especialmente al hospital como centro de los cambios en
salud y no tiene en cuenta los enfoques
que plantean los determinantes
sociales de dicho proceso y la
necesidad de formular estrategias “intersectoriales” en las reformas.
En la tercera parte se revisa uno
de los aspectos más polémicos en las reformas sanitarias de los años noventa:
¿cómo armonizar las metas de la equidad y la eficiencia en las políticas de
salud? Este tema es extenso, en tanto que conceptos como el de
la “equidad” se adaptan a diferentes proyectos políticos y tendencias ideológicas.
Lo que se intenta mostrar en este trabajo principalmente, es la dificultad que
supone considerar
la equidad en el consumo de los
servicios de salud como condición “suficiente” para disminuir las desigualdades
en la salud de la población.
De igual forma, se muestran los
efectos que algunas de las reformas han tenido sobre la equidad en
salud, especialmente fragmentada (dedicada a grupos específicos de la
población), con escasa capacidad de regulación de la prestación privada y donde
la hegemonía de la doctrina neoliberal se ha aplicado de manera rigurosa
(debido en buena parte a la fuerte influencia de organismos financieros internacionales
como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional)—, los efectos de esas
estrategias han ahondado aún más
las inequidades de los sistemas de salud de la región, debilitado sus ya
frágiles y parciales estructuras de derechos de ciudadanía y han revitalizado la
participación privada en el financiamiento y la provisión sanitaria.
En la cuarta parte se estudia
el efecto que provoca el aumento de las consideraciones con respecto a los
factores de riesgo individual o de responsabilidad individual en el origen de las
enfermedades, algunas de ellas expresadas de manera implícita en muchas de las
estrategias de reformas sanitarias de los años noventa.
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