Experiencia Globa: Agentes Comunitarios de Salud ( II )

SEGUNDA PARTE

Trujillo, 20 de Mayo del 2013

Agentes  Comunitarios  de  Salud :  Una  experiencia  Global.

(GLOBAL EXPERIENCE OF COMMUNITY HEALTH WORKERS FOR DELIVERY OF HEALTH RELATED MILLENIUM  DEVELOPMENT GOALS: A Systematic Review, Country Case Studies and Recommendations for Integration into National Health Systems. World Health Organization, Global Health Workforce Alliance. 2010.)

Dr. Pedro Enrique Quiñones Figueroa

Principales hallazgos. Discusión y perpectivas.

Existe un amplio rango  de servicios que son ofrecidos a la comunidad  por los ACS, desde parto seguro y  consejería en lactancia materna , al manejo de enfermedades infantiles no complicadas, de educación sanitaria y prevención en malaria, TBC, ITS -  VIH/SIDA y enfermedades  no comunicables, al tratamiento y rehabilitación de problemas comunes de salud mental.

Los servicios ofrecidos por los ACS han sido útiles para el declive de las tasas de mortalidad materna e infantil, y han disminuido la incidencia de TBC y malaria. No obstante, el progreso general hacia los ODM es muy lento. El consenso creciente es que esto se debe  a los sistemas de salud e información frágiles en los países de ingreso bajo.

El rol de los ACS  en la comunidad también ha sido cuantitativamente analizado en otras revisiones sistemáticas, ofreciendo evidencia motivadora del valor de la integración de los servicios de salud materna y neonatal, y de otras intervenciones de salud, en los escenarios comunitarios, a través de un amplio rango de estrategias útiles, muchas de las cuales pueden ser empaquetadas efectivamente para su entrega a través de los ACS.

Nuestro estudio de casos de países, de otro lado, demostraron la participación de los respectivos gobiernos y ONGD  en el financiamiento e implementación de políticas en cuánto programas de ACS. Los resultados confirman que los ACS proveen de  un enlace crítico a las comunidades con  el sistema de salud y servicios sociales.

Las comunidades en todos los países estudiados, reconocen el valor de los ACS  como miembros del equipo de salud, y por ende, han apoyado la utilización y el desarrollo de habilidades en los ACS.Más aún, estos estudios de caso hablan de logros de los programas de ACS en cuánto modelamiento y nivel de compromiso como recursos humanos en salud.

Ha habido un largo e irresuelto  debate sobre qué funciones  un ACS puede efectivamente llevar a cabo, aunado con preocupación sobre cuántas tareas un ACS puede realísticamente desarrollar. Un análisis en profundidad de las contribuciones de los ACS y sus productos en diversas intervenciones, nos ha llevado a identificar diversas brechas en el trabajo  efectivo de éstos trabajadores de la salud.

Los trabajadores de atención primaria de la salud proveen de una atención de la salud básica y de referencias apropiadas cuando son necesarias. Estos mejoran la percepción de la salud y promueven conductas saludables de prevención. No obstante, en los servicios  se encontró que eran plenamente utilizados  en la vecindad rural  en la cual los ACS eran desplegados.

Los roles y responsabilidades que los ACS estaban cubriendo en relación con los ODM, evidentes en la literatura global y en los programas nacionales, eran salud materna e infantil, atención de TBC, control de la malaria, atención de VIH/SIDA, con muchos menos  reportes en cuánto seguridad alimentaria y nutrición.

El rol de los trabajadores en nutrición, en proyectos a pequeña escala, estaba principalmente relacionado con consejería y abogacía en programas, estaban comprometidos con suplementación de hierro/ ácido fólico, consejería en cuánto nutrición materna, promoción del control de crecimiento y desarrollo en recién nacidos, manejo comunitario de desnutrición aguda usando preparaciones. Los estudios a nuestra disposición también identificaron una baja educación, que obstaculizó la labor de  los ACS, que requería de habilidades de abogacía.

De otro lado, habían estudios que resaltaban la importancia de la supervisión y entrenamiento de refresco en los ACS. Algunos programas experimentaron desafíos cuando los supervisores no estaban involucrados, lo que cambió con su involucramiento.

Con la perspectiva de la actual transición en los patrones de la dieta, encontramos una total ausencia de un rol de ACS en cuánto la modificación de estilos de vida, actividad física y en relación a cambios en la dieta en programas de ACS a gran escala, y sólo se encontró en programas de pequeña escala de países desarrollados.

Casi todos los estudios de intervención en ACS mostraron un impacto significativo en la reducción de la mortalidad materna, perinatal y neonatal, y una mejora en la atención perinatal y post parto, en lactancia materna exclusiva y nutrición infantil, en inmunizaciones y en planificación familiar.

Los ACS proveedores de atención al recién nacidofueron entrenados en enseñar la atención madre-canguro para niños de bajo peso al nacimiento, y en monitorear el peso para niños menores de 5 años. Aparte de la provisión de intervenciones promocionales en atención general de salud, estos trabajadores de la salud también estuvieron involucrados en la atención preventiva y terapéutica de enfermedades maternas, 

neonatales e infantiles. Ellos manejaron enfermedades comunes no complicadas de la infancia, e identificaron aquellas que requerían referencia a un servicio de mayor complejidad.

No obstante, las mayores barreras que se cruzan en el camino de los servicios de los ACS, son  las creencias tradicionales y sus prácticas. Sus mayores esfuerzos deberían estar dirigidos hacia el cambio de conducta de la comunidad, convencerlos de la provisión de una adecuada nutrición a las mujeres gestantes, evitar la ablactancia temprana en el neonato, y en dar calostro y lactancia exclusiva  por lo menos por 4 a 6 meses.

Otra barrera mayor fue el inadecuado suministro de equipamiento y medicamentos. Fueron entrenados para el monitoreo del crecimiento, pero la falta de balanzas no les permitía cumplir con sus tareas.

Además, la falta de seguimiento educativo y entrenamiento de refresco fue otra barrera mayor en la correcta función de los ACS, cuando un tiempo adecuado no fue asignado para aspectos prácticos  durante su entrenamiento inicial.

Estudios en los que los ACS desarrollaron sus servicios bajo supervisión y que asistieron mensualmente a encuentros, estuvieron aptos para el logro de impactos positivos y su reconocimiento en la comunidad mejoró con conocimiento actualizado.

Nosotros, de otro lado, evaluamos los programas de ACS con LA LISTA DE INTERVENCIONES DE SALUD MATERNA-NEONATAL-INFANTIL / USAID, que mostró que ninguno de los programas desarrollaba todas las intervenciones sugeridas.

Los ACS en éstos programas, principalmente cumplían en dar atención pre – natal, atención pos – parto, atención inmediata del recién nacido y servicios de inmunizaciones, en la comunidad, con especial énfasis en consejería y en la referencia de  a los servicios de salud.

Pero, muy pocos programas de ACS se enfocaban en el reconocimiento y referencia   de complicaciones maternas y neonatales, en la prevención de hemorragia post – parto, en la provisión de atención madre – canguro  para infantes de bajo peso, en el tratamiento comunitario de neumonía, y en otras referencias para enfermedades severas en niños.

Observando la variedad de tareas en el dominio de la Salud materna – neonatal – infantil, los ACS encaran tensiones laborales que están llevando a tasas de desgaste altas.

El Programa de Mujeres Trabajadoras de Salud (LHW, Pakistán) en un estudio reportó, que el nivel socio-económico bajo y las largas distancias de viaje, la provisión inadecuada de insumos médicos, la falta de una carrera profesional y el no estar preparadas para comunicarse eficientemente con las familias, eran los factores principales para la insatisfacción laboral y el desgaste.

Además, el BRAC Shasthyo Shebika ( Bangla Desh Rural Advancement Committe) identificó factores  responsables de sus deserciones, entre los cuales están el bajo ingreso y las pequeñas ganancias por venta de medicamentos y métodos anticonceptivos.

Globalmente, la incidencia de malaria ha venido declinando, pero, especialmente en la región del Africa subsahariana, la malaria que es prevenible y controlable, continúa cobrando millones de vida.

El rol de los trabajadores de malaria  en la literatura revisada, ha sido promover el uso de redecillas tratadas con insecticidas, y proveer de tratamiento para la malaria no complicada. Sin embargo, en los casos de estudio de países, el rol principal era de consejería  y referencia para las redecillas tratadas con insecticida, tratamiento intermitente preventivo y pruebas de diagnóstico rápidas.

Solo dos programas, el Programa de Extensión de Salud de Etiopía (Ethiopía Health Extension Program) y el BRAC Bangla Desh, han entrenado a sus ACS en pruebas de diagnóstico rápidas y tratamiento.

Los ACS trabajando en malaria usualmente encaran restricciones en la entrega de los nuevos medicamentos de malaria y en las redecillas tratadas con insecticidas, evitando que puedan ofrecer a plenitud sus servicios.

Ya que en muchos estudios los ACS eran campesinos locales  o distribuidores de medicamentos de la comunidad,  y eran en principio accesibles a todos los pobladores, éstos fueron motivados a través de la educación sanitaria  a consultar por cualquier  episodio de fiebre.

Problemas clave en éstas intervenciones giraron alrededor de las limitadas perspectivas de la práctica de los ACS y su rol ambiguo en el sistema de salud. Más específicamente, los ACS querían  más que una remuneración simbólica por sus servicios; estaban  ávidos de recibir más entrenamiento para expandir su perspectiva de prácticas, y querían formar parte formal del sistema de salud.

En la lucha contra el VIH/SIDA como una de las metas de los ODM, ha habido una disminución  en la incidencia de nuevos casos. El número de muertes por VIH/SIDA  también ha disminuido con la expansión de TARGA (Tratamiento Anti Retroviral de Gran Actividad).

La epidemia de VIH/SIDA ha incrementado drásticamente la demanda por servicios de salud, pero un número creciente de trabajadores de salud están muriendo o no están aptos para trabajar, producto de HIV/SIDA.

El rol de los ACS en la reducción de la incidencia de VIH/SIDA sin embargo, no ha sido muy significativo, parcialmente porque el VIH/SIDA no es foco principal de los programas de entrenamiento de ACS en la mayor parte del mundo, a pesar de ser meta de los ODM.

 El rol de los ACS en cuánto HIV/SIDA ha estado restringido a crear conciencia y proveer de TARGA usando DOTS ( Directamente Observado y Tratamiento Estandarizado).

De la revisión global sistemática encontramos escasamente 17 estudios que describían el rol de los ACS relativo al  VIH/SIDA, de los cuales sólo 1 estudio revelaba que el concepto de Prevención de la Transmisión Vertical Madre – Niño era  enseñado a los ACS, y que tanto la madre como el recién nacido expuesto eran tratados con dosis única. Sólo un estudio reportó el rol de rehabilitación  de los ACS a los pacientes de VIH/SIDA en la forma de soporte psicosocial.

Mientras tanto, ninguno de los programas de ACS de nuestros estudios de caso de países, entregó  todas las intervenciones, según criterios de USAID  para intervenciones para Prevención de la Transmisión Vertical Madre – Niño, y  sólo 2 programas (Brasil y Haití) incluyeron intervenciones en éste sentido, pero restringidas a consejería y referencia.

Estas observaciones revelan que los ACS  en general no han sido entrenados integral y exhaustivamente en el tema de VIH/SIDA, en su prevención, tratamiento y rehabilitación.

Los ACS no estaban armados con las estrategias de soporte y de rehabilitación, que les hubiera permitido mejorar la vida de las personas afectadas por VIH/SIDA, que  generalmente están viviendo con el estigma  y la discriminación relacionados a la enfermedad.

Otra área de intervención que aparece descuidada y donde los ACS pueden crear una diferencia, es aquella de la salud mental. Los actuales estándares de vida, con una crisis económica global y tasas de desempleo elevadas, ha conducido a un sinnúmero de problemas en salud mental en la sociedad, siendo los más frecuentes ansiedad y depresión.

Estos problemas tienden a deteriorar aún más  la situación de salud y la situación socio – económica, y llevan incluso a la pérdida de vidas por crímenes y suicidios, si los problemas no son atendidos. A pesar de éstos hechos, la esfera de enfermedades mentales no ha recibido la suficiente atención. Recomendamos que ésta intervención sea galvanizada en la estrategia preventiva y de rehabilitación, de la atención primaria de salud, así como cada una de las intervenciones respecto de los ODM.

En su conjunto, los factores que limitan el rango y calidad en el impacto de los ACS se identifican a continuación y se desarrollan en la sección de recomendaciones :

-          Escasez de medicamentos básicos e irregular entrega de vacunas e insumos;

-          Supervisión inadecuada e irregular;

-          Falta de equipamiento y equipamiento no funcional;

-          Educación inicial y de mantenimiento insuficiente;

-          Bajo nivel económico y remunerativo de los ACS; y,

-          Enlace inadecuado con el sistema de salud.

Recomendaciones

Hay un amplio rango de diferentes ACS, desarrollando un más amplio rango de tareas. Por lo tanto, una tipología no es fácil. Una simple distinción, no obstante, es entre ACS generalistas y especialistas, ejemplo de éstos últimos son los trabajadores en salud materno-neonatal-infantil, los trabajadores en nutrición,  TBC y VIH/SIDA.

Educación.

Manteniendo el criterio de educación primaria e incorporando educación de adultos, que comprenda aritmética, lectura y escritura, debe ser considerada en el curriculum de entrenamiento de los ACS, asegurando de ésta manera documentación apropiada, referencias y el registro de los suministros.

Más aún, los ACS que están involucrados en manejo de casos, deben ser estrictamente  escrutados por su nivel educativo. En una situación ideal y para dar una oportunidad justa, el candidato con por lo menos educación primaria debe ser preferente.

RECLUTAMIENTO.

En todos los estudios y programas de ACS que hemos revisado, se enfatiza que los ACS deben ser elegidos de las comunidades que van a servir, y que las comunidades  deben participar en la selección de sus acs.

La preparación de la comunidad y su compromiso es elemento vital que es raramente tenido en cuenta. Desde el inicio,  el programa debe desarrollar Comités de Salud de poblado en la comunidad, que también pueden contribuir a procesos de selección  de ACS, participativos.

SALUD MATERNO-NEONATAL-INFANTIL

Los trabajadores en los ODM 4 (reducir la mortalidad infantil) y ODM 5 (mejorar la salud materna), deben ser preferentemente mujeres, casadas, y con niños no menores de 5 años, ya que éstas tienen menor tendencia a la migración.

Más aún, éstas mujeres tienen experiencia en el manejo de temas relacionados con el embarazo y la maternidad, y en cuánto al cuidado de sus propios niños.

TBC y VIH/SIDA

Para los trabajadores de TB y VIH/SIDA, se debe dar preferencia a aquellos que han usado drogas o que han estado en tratamiento y que han completado su régimen.

ENTRENAMIENTO

Casi todos los estudios describen la modalidad de entrenamiento y el contenido, pero su duración, tipo de entrenamiento y  sincronización, varían dramáticamente.

Los ACS  en todos los perfiles de los países y en nuestra revisión global, estaban desarrollando intervenciones promocionales, preventivas y terapeúticas, y muy pocos estudios habían identificado el  rol  de los ACS en servicios de rehabilitación,  especialmente en enfermedades crónico-degenerativas y VIH/SIDA.

En la mayor parte de los estudios en nuestra revisión, encontramos  un impacto positivo en las intervenciones de salud y nutrición. Los estudios particularmente intentaron evaluar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos, reportando mejores diagnósticos y mejor manejo de casos por los ACS, confirmando la minuciosidad y lo apropiado de la modalidad de entrenamiento y del contenido del entrenamiento.

Observando la diversidad de las intervenciones  que los ACS entregan a la comunidad, pensamos que deben ser entrenados en aula por lo menos por 6 meses, con un adicional de 6 meses en entrenamiento práctico, lo que les da una oportunidad de aplicar lo aprendido teóricamente.

Actualmente, las aproximaciones basadas en competencias son las usualmente aplicadas. No obstante,  se recomienda que el entrenamiento didáctico sea dado con amplias sesiones interactivas, incluyendo discusiones en pequeños grupos, desempeño de roles y actividades de campo. También se recomiendan simulaciones, que ayudarían a los ACS en abordar situaciones de la vida real más eficientemente.

En ésta aproximación, las habilidades y competencias requeridas de los ACS son definidas y convertidas en pasos y procedimientos estandarizados, necesarios para habilidades específicas.

El lugar ideal para el entrenamiento, donde los ACS tendrán suficiente oportunidad para practicar, varía según el programa de ACS. Para tener un entrenamiento práctico, los programas recomiendan que deben ser conducidos en la comunidad más que en los servicios de salud.

En otros contextos, como el manejo de niños  enfermos, el entrenamiento puede tener lugar en los servicios, de tal manera que tengan más oportunidades para demostrar sus habilidades en situaciones de la vida real, y tengan oportunidad de practicar nuevas habilidades aprendidas.

Como los ACS tienen limitada educación formal,  los programas deben desarrollar materiales y actividades de entrenamiento específicos para ACS, más que utilizar paquetes utilizados para trabajadores de los servicios.

El rol de los ACS  ha ido incorporando intervenciones terapeúticas, en las que se diagnostica  y  se da  tratamiento a enfermedades infecciosas en niños, específicamente infecciones respiratorias agudas.

Mayormente se les entrega algoritmos para la correcta identificación y manejo, los cuales son mejores para trabajadores alfabetos,  pero son menos comprendidos por trabajadores analfabetos que dependen de la memoria. En éste último caso, y teniendo en cuenta el nivel educativo de los ACS, se debe utilizar material visual o pictórico.

Más aún, el  entrenamiento continuado o de refresco es tan importantes como el entrenamiento inicial. Un cierto número de estudios han encontrado que si no está disponible el entrenamiento de refresco con regularidad, las habilidades adquiridas y el conocimiento se pierden rápidamente, y que de otro lado, un buen entrenamiento continuo puede ser más importante que los sujetos seleccionados.

Se sugiere que tres días adicionales  de entrenamiento, provistos regularmente a los ACS cada año, resultarán en una mejora de la calidad del servicio con una consecuente mayor utilización.

COMPETENCIAS

Mientras que por un lado, los ACS  han jugado un rol importante en funciones de promoción, prevención y terapeúticas  en los servicios materno, neonatal e infantil, hay gran potencial para jugar un rol en el monitoreo y subsecuente rehabilitación de pacientes con TBC, VIH/SIDA, infecciones de transmisión sexual y con enfermedades crónico – degenerativas.

CERTIFICACION Y NOMBRAMIENTO

La certificación luego del entrenamiento, y la promoción  luego de algunos años de servicio como   ACS, a  supervisores, puede servir también como incentivo y a mantener a los ACS involucrados, y persiguiendo  una promoción profesional.

Un puesto claro y asalariado debe estar destinado para los ACS. Muy frecuentemente los ACS  han sido identificados como voluntarios de la comunidad, y se les ha dado un salario por debajo del mínimo.

DESPLIEGUE

Los ACS siempre deben ser desplegados siempre  en las áreas a las cuales pertenecen , para asegurar un compromiso local máximo y un sentido de pertenencia.

SUPERVISION

La supervisión y el apoyo son dos pilares en los cuales se basa un programa. Está igualmente reconocido no obstante, que la supervisión está entre  los elementos más débiles de los programas de ACS.

Entre los estudios que hemos revisado, hemos  encontrado que los proyectos a pequeña escala fueron exitosos porque proveyeron  apoyo efectivo y un sistema de supervisión  para los ACS, frecuentemente incluyendo una significativa vigilancia  de la comunidad.

Los programas nacionales de otro lado, raramente fueron capaces de lograr consistentemente  lo anteriormente señalado. Las evaluaciones han documentado fallas en el monitoreo y apoyo, que han sido irregulares o no han existido. En el peor de los casos,  los ACS ni siquiera conocían quienes eran sus supervisores, cuando existía un sistema de supervisión.

En pocos programas de ACS encontramos que los supervisores eran personal formal de los servicios de salud, los cuales no obstante, podían no entender a los ACS y su rol, y más aún, podían resentir de las tareas adicionales.

Los programas de ACS sin un sistema de supervisión han mostrado brechas en su funcionalidad, en términos de inadecuada documentación y vínculos con el sistema de salud en su conjunto.

Por tanto, debemos recomendar que los supervisores deben ser ellos mismo miembros de la comunidad, que también deben ser seleccionados  de acuerdo a criterios establecidos. Ellos deben ser entrenados y equipados con habilidades de supervisores. Deben existir estrategias claras y procedimientos para los supervisores y las actividades que supervisarán; las habilidades deben ser enseñadas de tal manera que el personal de salud, los ACS y los miembros del Comité de salud de poblado sepan lo que se espera de los supervisores.

Los supervisores deben apoyar y estar dispuestos a ofrecer ayuda cuando se necesite, más que ejercer una labor policíaca y mantener vigilancia en si los ACS están  trabajando o cumplen con las metas. A los supervisores debe enseñárseles a llevar a casbo su trabajo de una manera participativa. La supervisión mecánica, de arriba-abajo, enfatiza la distancia social entre el supervisor y el supervisado, y lleva a quiebres en la comunicación y al final en daño al programa.

Los lineamientos de supervisión deben incluir una lista de actividades, la más importante de las cuales es el flujo en ambos sentidos de la información.

Es también vital que el supervisor actúe como  modelo de un rol, de tal manera que su conducta sea copiada.

También se reconoce que a los ACS experimentados y competentes, se les permita un entrenamiento mayor y oportunidades para el desarrollo de sus habilidades, para finalmente ser promovidos a un nivel de supervisores.

EQUIPAMIENTO E INSUMOS

Cuestiones tales como  una provisión segura de transporte, provisión de medicamentos y equipamiento, han sido identificados con enlace crítico y débil en en la efectividad de los ACS, y tiene como resultado no s´lo que no puede llevar a cabo bien sus tareas, sino que su posición en la comunidad es minado.

Idealmente, insumos y equipamiento deben ser organizados a través de  dispensarios distritales, y recolectado y entregados por los ACS. Si se utilizan ACS en programas en los cuales se entregan medicamentos, como TBC – DOTS o TARGA, la situación se vuelve más crítica. La provisión crítica respecto de los programas es la siguiente:

-          -Trabajadores en Nutrición : Balanza romana, Cartilla de Crecimiento y Desarrollo, suplementos de Fierro/ Acido fólico, Sales de Rehidratación Oral, Antiparasitarios, material pictórico para la educción sanitaria ;             

T    -Trabajadores en Salud Materna-Neonatal-Infantil: Suplementos de Fierro/ Acido fólico, toxoide tetánico, antiparasitarios, métodos de planificación familiar, Sales de Rehidratación Oral, cartillas de Crecimiento y Desarrollo, Balanza romana, antibióticos para el manejo de casos, redecillas tratadas con insecticidas, materil pictórico para la educación sanitaria;

-        -  Trabajadores en Malaria: Redecillas tratadas con insecticidas, drogas anti-maláricas, pruebas de diagnóstico rápido, material pictórico para la educación sanitaria;

-         - Trabajadores en TB y VIH/SIDA: Vacunas BCG, TARGA para VIH/SIDA, condones, material pictórico para la educación sanitaria.

INCENTIVOS

Teniendo presente la escasez de trabajadores de la salud y la creciente necesidad de ACS para atender las demandas de atención de salud, es imperativo prevenir las deserciones de los programas de entrenamiento.

Los ACS son personas pobres, viviendo en comunidades pobres, y por ende  requieren de ingresos. De la revisión global y de los estudios de caso de países, hemos encontrado que los programas pagan a sus ACS un salario o un honorario, y casi no existen ejemplos de sostenimiento financiado por la comunidad. Aún las ONGD tienden a encontrar formas de remunerar a sus ACS.

Más aún, un control en la deserción puede ser alcanzado a través de incentivos financieros y contratación periódica y basada en el desempeño, y como empleados a tiempo completo, antes que como voluntarios o por contratos a tiempo parcial.

Nosotros hacemos una fuerte recomendación de asegurar que a los ACS se les pague salarios adecuados a su carga de trabajo  y tiempo de dedicación. Incentivos al desempeño puede ser otra opción de pago, que también puede motivar a trabajar con toda determinación.

También, premios en especie, como una tarjeta de identificación, pueden proveer un sentido de orgullo en su trabajo y un mayor estatus en sus comunidades. Hasta donde sea posible, cobertura de salud gratis para los ACS y su familia también debe ser provisto.

Finalmente, recomendamos que a los  ACS  se les haga un  pago por desempeño, para mantenerlos estimulados. También hemos propuesto los siguientes indicadores como base para el incentivo al desempeño: