Enfoque de Derechos en busca de evidencia del impacto de la

Enfoque de Derechos en busca de evidencia del impacto de la introducción de un Humanos en Salud: La Experiencia SaluDerecho

el 22 de noviembre, EL AÑO 2015 · en PROBLEMAS , VOLUMEN 17, NÚMERO 2

María-Luisa Escobar, Leonardo Cubillos, y Roberto Iunes

Derechos Humanos y de Salud 17/2
Publicado el 10 de diciembre de, el año 2015

Abstracto

Este documento resume los antecedentes, metodología, resultados y lecciones aprendidas de SaluDerecho, la Iniciativa sobre el establecimiento de prioridades, equidad y mandatos constitucionales en materia de salud. Originalmente facilitado por el brazo de fomento de la capacidad del Banco Mundial en 2010, que se llevó a cabo en los países de América Latina y luego se expandió a otras regiones del mundo. Segmentación, la descentralización y la falta de coordinación en los sistemas de salud; sistemas de información débiles;sociedades estratificadas; y las relaciones jerárquicas de poder en los países participantes son algunas de las características que inhiben un enfoque basado en los derechos humanos para la salud. Por lo tanto, las intervenciones deliberadas como SaluDerecho son vitales. Facilitar la participación de múltiples partes interesadas en un diálogo más informado y transparente crea un ambiente de trabajo "seguro" para co-crear soluciones de política para mejorar la transparencia y la rendición de cuentas. La metodología de evaluación propuesto consta de varias etapas que comienzan con una evaluación de los cambios de comportamiento en los actores (incluidos los responsables políticos, los ciudadanos, los pagadores y los proveedores de cuidado de la salud) que reforman las relaciones y, con el tiempo, cambian el funcionamiento de los sistemas de salud. A pesar de ciertas limitaciones, SaluDerecho ha proporcionado evidencia de un cambio positivo entre los países participantes.

Introducción

La experiencia analizado en este documento nace de la identificación de las fuerzas latentes en ocho países de América Latina en sus esfuerzos por lograr la cobertura universal de salud. Cuando hacer efectivo el derecho a la salud, los países se enfrentan a desafíos técnicos, políticos y socioeconómicos en el establecimiento de prioridades en materia de salud legítimos. Múltiples actores con posiciones encontradas sobre la forma de realizar el derecho a la salud, así como los recursos limitados y los cambios tecnológicos y demográficos rápidos, hacen compleja soluciones. El actual proceso de realineación de estas fuerzas para mejorar su poder de transformación se convirtió en la Iniciativa de hoy sobre el establecimiento de prioridades, la equidad y constitucionales Mandatos en Salud, también conocido como SaluDerecho.

El derecho internacional de derechos humanos reconoce que el derecho a la salud se extiende más allá del cuidado de la salud para incluir los factores determinantes de la salud. ¹ El estado de salud no es sólo el resultado de los servicios de salud que están disponibles, accesibles (incluyendo asequible), culturalmente aceptable, y de alta calidad, sino también el resultado de otros factores determinantes no necesariamente bajo el ámbito de la educación del sistema de salud-como las políticas, el aire limpio, el agua y el saneamiento, y los ingresos. ² ofertas SaluDerecho solamente con la atención sanitaria. A los efectos de este documento, se define un enfoque basado en los derechos humanos (EDH) por estar basada en siete "principios funcionales basados ​​en los derechos": la participación, la responsabilidad, la no discriminación, la transparencia, la dignidad humana, la potenciación (ciudadano), y Imperio de la ley. Estos principios guían el comportamiento de los actores del sistema de salud e influir en los procesos y las estructuras de los sistemas de salud. , las políticas y los programas resultantes de los procesos más inclusivos y una mayor participación ciudadana basados ​​en la evidencia transparentes son el núcleo de un contrato social aceptable y eficaz.

Muchos sistemas de salud de América Latina se caracterizan por la segmentación, la descentralización, los sistemas de información débiles y mala coordinación. ³Además, los grupos de interés poderosos dentro de estas sociedades jerárquicas menudo refuerzan la desconfianza y la falta de comunicación entre las partes interesadas. A menudo, los sistemas se organizan y se rigen por procesos que tienden a perpetuar la ausencia de participación, rendición de cuentas y la transparencia. ⁴ Las ineficiencias en la prestación de asistencia sanitaria, las restricciones presupuestarias, y algunos ciudadanos que demandan servicios de atención sanitaria no priorizados de alto costo y se encuentran comúnmente . ⁵ En un entorno de este tipo, un enfoque de derechos humanos no se producirá de forma espontánea, incluso cuando las constituciones nacionales reconocen y protegen el derecho a la salud. ⁶ un esfuerzo deliberado es necesario implementar un enfoque de derechos humanos.

Llevar a cabo un enfoque de derechos humanos en la práctica implica que los actores del sistema de salud aprenden a utilizar los principios basados ​​en los derechos en el diseño e implementación de políticas de salud. Se requieren intervenciones sostenidas y dirigidas a los procesos de cambio, el comportamiento de las partes interesadas, y las relaciones entre ellos. Los miembros del gobierno, médicos, compañías de seguros, los pacientes y los ciudadanos tienen que aprender a trabajar juntos para desarrollar maneras de lograr una mayor participación, transparencia y rendición de cuentas.

SaluDerecho se originó en América Latina como una de múltiples partes interesadas, proceso altamente participativo en torno a la judicialización de la salud, un problema complejo en el que los derechos humanos, la financiación del sistema sanitario y las políticas, los mercados y la política de interconexión. SaluDerecho inició mediante la identificación de las zonas de conflicto entre los principales interesados, la comprensión de las causas de la judicialización, y el desarrollo de la confianza mutua. En consecuencia, un "espacio seguro" para las distintas partes interesadas a colaborar, aprender, y co-crear e implementar soluciones potenciales fue construido.Esto representó un largo y complejo proceso de no sólo el intercambio de conocimientos y experiencias, sino la creación de coaliciones nacionales y regionales entre una gama de partes interesadas que buscan reformas organizativas e institucionales. Dos años después de la creación de SaluDerecho, los países de África y Europa del Este se unieron a la discusión en torno a las ineficiencias en la prestación de servicios, los planes de asignación de prioridades y beneficios para la salud, la participación y la transparencia y la responsabilidad en el diseño e implementación de políticas.

Aunque el objetivo final de un enfoque de derechos humanos es lograr mejores resultados de salud, este impacto no es directa ( ver Figura 1 ). En realidad, las políticas basadas en los derechos humanos se materializan en el cuidado de la salud que está más disponible y accesible (incluyendo asequible), culturalmente aceptable, y de alta calidad, lo que, a su vez, mejora la salud de la población (suponiendo que otros determinantes de la salud no cambian). Esta sutileza proporciona orientación sobre cómo evaluar el impacto de llevar a cabo un enfoque de derechos humanos. En este trabajo, se discute el método utilizado hasta ahora para evaluar el impacto de SaluDerecho y argumentamos que una evaluación del impacto de un enfoque de derechos humanos debe llevarse a cabo en fases.

Este documento se divide en cinco secciones. Después de esta introducción, se resumen SaluDerecho y su contexto. A continuación se discute métodos para la evaluación de impacto. La siguiente sección discute los resultados de SaluDerecho, y la sección final se presentan las conclusiones y lecciones aprendidas. Los sistemas sanitarios de los países participantes y sus marcos legales están más allá del alcance de este documento y se discuten en otro lugar. ⁷

La iniciativa SaluDerecho: Contexto regional y el fondo

Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Perú, y Uruguay (y, más tarde, México) fueron los primeros países a participar en SaluDerecho cuando se inició en2010. Estos países han visto un aumento en los litigios en torno al acceso a la asistencia sanitaria servicios y suministros. A pesar de las reformas de salud introducidas en la década de 1990 ayudaron a ampliar la cobertura y menos tiempo fuera de su bolsillo los pagos, las demandas sociales y las necesidades de salud había crecido más rápido que los avances en las políticas públicas. ⁸ Las deficiencias en el flujo de información exacerban la falta de transparencia y rendición de cuentas.⁹ Por otra parte , el diseño de las políticas de prestación de servicios y planes de beneficios no siguió los procesos participativos y transparentes, y criterios técnicos débiles inhibe la legitimidad de las prioridades elegidas. ¹⁰

Los países en cuestión se enfrentan al reto de dar prioridad a la prestación de servicios de una manera legítima dentro del respeto y protección de los derechos constitucionales de forma simultánea. El hecho de que los ciudadanos recurrieron a los tribunales también indicó ineficiencias en la prestación de asistencia prometida.Sin embargo, la complejidad técnica de un proceso de priorización justo se complicaron más con la presión adicional sobre el gasto en salud y la capacidad de prestación de servicios generada por el fenómeno de la judicialización. ¹¹

En estos sistemas latinoamericanos, un diálogo entre múltiples interesados ​​fluido era casi inexistente. Las diferencias en las expectativas, intereses y necesidades de los interesados ​​estaban en el núcleo del problema. Por ejemplo, mientras que los pacientes exigieron intervenciones aún no priorizados por los Ministerios de Salud (y por lo tanto no en los protocolos de tratamiento oficial y que no sean financiados con recursos públicos), los médicos querían total autonomía respecto a las decisiones médicas. Por otra parte, las industrias de insumos farmacéuticos y médicos, interesados ​​en ampliar la cuota de mercado para sus productos, presionaron a los gobiernos a introducir estos productos como prestaciones obligatorias. Mientras tanto, los jueces tenían que defender el derecho constitucional de los pacientes a la salud y, por último, los ministerios de finanzas argumentado que los recursos públicos fue necesario gastar de manera eficiente. La tensión generada entre estos actores la hora de establecer prioridades en materia de salud mantienen estos actores separados y unidos tenazmente a sus respectivas posiciones-que, aunque legítima, a menudo contradicen entre sí. Como resultado, no sólo las partes interesadas no se comunican entre sí, pero la tensión entre ellos evolucionaron en un debate político polarizado en algunos países. ¹²

Concepto y la estrategia SaluDerecho

Como una parte externa y neutral, el Banco Mundial comenzó a convocar una serie de discusiones informales con funcionarios de nivel medio de los ministerios de salud y académicos de la región para ampliar el conocimiento y la comprensión de los problemas mutuos. Estos diálogos crearon una necesaria "espacio seguro y neutral" para el diálogo de múltiples partes interesadas, liberar el potencial de las soluciones de colaboración. ¹³ Este proceso de transformar progresivamente la tensión entre las partes interesadas en relaciones fuertes es parte de la teoría del cambio de SaluDerecho. ¹⁴ Para ello, SaluDerecho diseñado y administrado un edificio estrategia sobre las sinergias entre global, regional, nacional y de las actividades en línea.herramientas de trabajo en equipo se utilizan para mantener el interés y la cohesión entre los diferentes grupos de interés, países y áreas de conocimiento, y fortalecer el papel de un debate regional en el cambio del discurso de los debates nacionales más polarizadas que suceden en algunos países.

La estrategia regional de la iniciativa se basa en el conocimiento de que los países de América Latina enfrentan retos similares para abordar el derecho a la salud y que la incorporación de múltiples perspectivas crearía nuevas oportunidades para la búsqueda de soluciones a problemas complejos; que ayudó a aliviar las tensiones dentro de los países, desarrollar consensos nacionales, y ampliar las reformas de los países. actividades globales no sólo trajeron el conocimiento del estado de la técnica, pero presentó una plataforma internacional para las actividades regionales y nacionales para prosperar.

En su esencia, SaluDerecho es una innovadora iniciativa multidisciplinaria que reúne a diferentes actores para construir consenso y obtener tanto el compromiso individual y colectiva para el aprendizaje y la construcción de soluciones para la acción. Algunos de los temas más importantes abordados por SaluDerecho incluyen la gestión de pacientes en lista de espera, la política farmacéutica, el establecimiento de prioridades y la medicina basada en la evidencia, tratamientos de alto costo, las enfermedades huérfanas, la formación de jueces, y la transparencia y la rendición de cuentas.

La transformación de un diálogo entre múltiples interesados ​​en una coalición de múltiples partes interesadas para la acción era fundamental para el proceso y sería esencial para el éxito de SaluDerecho. Por lo tanto, la identificación que se sentaría en la mesa era igualmente importante y requiere mapeo de actores. Al final, SaluDerecho evolucionó como un "laboratorio social", donde las nuevas prácticas y conocimientos crecieron y las partes interesadas colaboraron en el desarrollo de soluciones. ¹⁵

Suprema y jueces de los tribunales constitucionales serían una de las partes más importantes para asegurar el éxito de SaluDerecho, tanto a nivel nacional como en la región. Sin embargo, ellos estarían entre los más difíciles de llevar a la mesa, para que los jueces no suelen reúnen con miembros de otras ramas del gobierno, académicos, o miembros de la sociedad civil para discutir cuestiones polémicas en las que podrían tener más adelante para gobernar.

En 2010, el equipo facilitador del Banco Mundial, con la ayuda del presidente del Tribunal Constitucional del Perú, se acercó a la Corte Interamericana de Derechos Humanos y ganó su apoyo, en última instancia conduce a la convocatoria de una serie de presidentes de los tribunales, que se reunió en Costa . Rica ¹⁶ Estos actores judiciales se convirtió en una fuerza positiva en la promoción de múltiples partes interesadas diálogos de política sanitaria de alto nivel a nivel regional; varios de ellos invitó a sus ministros de salud y otros jueces, el avance de las discusiones a nivel nacional también. Algunos países establecieron fuertes coaliciones de múltiples interesados ​​que establecen la agenda, las prioridades definidas, y las organizaciones de acogida para aprovechar los recursos identificados, convocar a los actores, y coordinar e institucionalizar el proceso de diálogo. Más tarde, los académicos locales e internacionales, de las defensorías, los abogados, los superintendentes de la salud, directores de fondos de seguros, y representantes de las asociaciones de pacientes se unieron (ver Tabla 1).

Tabla estrategia de varios niveles de SaluDerecho 1. ¹⁷

Nivel	Objetivo	Herramientas	Los participantes
Nacional	El conocimiento y la conciencia La confianza entre las partes interesadas El compromiso político Múltiples partes interesadas de Consenso Identificación del problema y sus causas La formación de coaliciones inter-institucional soluciones de co-creado Posicionamiento del derecho a la salud en la política nacional de salud Recurso de movilización	Política de intercambio de conocimientos labor de análisis multidisciplinario El pilotaje y la adaptación de las innovaciones de política diálogos nacionales	los responsables políticos de alto nivel y las autoridades judiciales ejecutores de políticas públicas Los líderes de las organizaciones de la sociedad civil Medios de comunicación líderes del sector privado: las compañías farmacéuticas, hospitales y aseguradoras Las organizaciones de pacientes Académica equipo facilitador de SaluDerecho
Regional	Creación de un "espacio seguro" dinámica regional de apoyo a la potenciación de los distintos países intercambio de conocimientos La utilización de las lecciones aprendidas coalición regional y soluciones compartidas	intercambios anuales de conocimiento de la política regional En estudios de caso labor de análisis multidisciplinario Identificación de las sinergias entre los planes de acción nacionales	Los equipos nacionales de múltiples partes interesadas organizaciones multilaterales regionales Académica equipo facilitador de SaluDerecho
Global	el compromiso político de alto nivel La interacción con el conocimiento del estado de la técnica La innovación de barrido La exposición a otros países fuera de SaluDerecho Recurso de movilización	Las discusiones académicas intercambios de políticas internacionales	Las principales instituciones mundiales académicos reconocidos internacionalmente y figuras públicas grupos de múltiples partes interesadas de los países nuevos a SaluDerecho donantes multinacionales equipo facilitador de SaluDerecho
En línea	El aumento de la conciencia cambio sostenido Facilitación de asesoramiento sobre políticas just-in-time repositorio de conocimiento El aumento de la visibilidad y el perfil de las actividades de SaluDerecho	Webinars webcasts blogs biblioteca virtual	Todo lo de arriba público en general interesado en el derecho a la salud

Para construir aún más el apoyo al proceso, el equipo facilitador se acercó a las organizaciones reconocidas internacionalmente, que eran influyentes en la región o que tenían experiencia y conocimiento en los sistemas de salud. Estas organizaciones incluyen la Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud, la Agencia Noruega de Cooperación para el Desarrollo, Reos Partners, Salzburg Global Seminar, la Colaboración Cochrane, Dartmouth College, Universidad McGill, Universidad de Harvard, Chr. Instituto Michelsen, y otros. No sólo estas organizaciones participan, pero que en última instancia se convirtieron en agentes de cambio para SaluDerecho. Juntos, participaron en una serie de actividades regionales, nacionales y globales facilitados que dieron lugar a un diálogo de múltiples partes interesadas más informada y transparente, así como los puntos de acción específicos para cada país. Como el interés en SaluDerecho creció, también lo hizo la participación de otros países, entre ellos Albania, Kosovo, Macedonia, Egipto, Kenia y Ruanda.

Una comunidad en línea fue creada para apoyar el intercambio de conocimientos y la sistematización, el aprendizaje colaborativo, y la formación de coaliciones. La dirección de e-Comunidad de Práctica (CoP-e), disponible en www.SaluDerecho.net,ofreció un espacio virtual para el debate, vídeos, retransmisiones en directo, y un repositorio de conocimiento. ¹⁸ Se facilitó el diálogo y el debate entre los más de 1.000 líderes intelectuales y profesionales de más de 45 países.

Las sinergias creadas por las actividades nacionales, regionales, globales y virtuales paralelas de SaluDerecho explican la teoría del cambio de la iniciativa:. Un proceso continuo que se informa, se involucra, y se desarrolla es necesario el consenso entre las partes interesadas a tierra a un enfoque de derechos humanos a la política de salud ¹⁹ El proceso de del cambio es un fenómeno complejo, dinámico y no lineal construido y conducido por muchas partes interesadas. la figura 2 muestra una representación simplificada de las principales áreas críticas para este esfuerzo .

Mientras SaluDerecho ha sido una fuerza fuerte y positiva para dar forma a la manera en países tratan el derecho a la salud, se enfrenta a varias limitaciones. El rápido crecimiento de SaluDerecho ha introducido importantes presiones sobre los recursos disponibles para el equipo facilitador. Además, su propia naturaleza significa que SaluDerecho es un proceso de cambio constante, por lo que es difícil desde el inicio para desarrollar e implementar un método sistemático para recoger y registrar datos para facilitar la evaluación de impacto. Desde SaluDerecho no establece un resultado específico que deben alcanzarse sino más bien evoluciona con el proceso coalición país, la identificación de indicadores para medir el progreso es difícil. Por último, coaliciones de los países están expuestos a presiones políticas internas y a la volatilidad resultante de los cambios de gobierno.

Evidencia de impacto: Métodos

En esta sección se describen problemas metodológicos para evaluar el impacto de un enfoque de derechos humanos y resume la experiencia de SaluDerecho utilizando el marco de resultados de desarrollo de la capacidad y la metodología y las herramientas de cosecha Resultado. ²⁰

El impacto de un enfoque de derechos humanos para la salud de la población no es directa. La evaluación de dicho impacto implica conceptuales, metodológicos y desafíos prácticos que pueden poner en peligro la solidez de cualquier resultado. El impacto de las políticas de humanos basados ​​en los derechos debe ser medido por los cambios en la disponibilidad, accesibilidad (incluida la asequibilidad), la aceptabilidad y la calidad (AAAQ) de los servicios de atención de salud, el cual, todas las demás cosas son iguales, podría mejorar los resultados de salud.

Creemos que las evaluaciones del impacto de HRBAs deben llevarse a cabo en fases.La primera de estas fases debe evaluar la existencia de condiciones propicias para la participación, el empoderamiento, la transparencia, y rendición de cuentas en un sistema de salud determinado. Para ello es necesario identificar las condiciones que son específicas para el tipo de sistema de salud y en los países características, por ejemplo, la existencia de sistemas de información y conocimiento de los usuarios para gestionar e interpretar los datos, y la existencia de barreras culturales que impiden las partes interesadas de convocar con agentes de distinto rango jerárquico .

La segunda fase debe evaluar si esos principios basados ​​en los derechos que se utilizan realmente en la práctica y, en caso afirmativo, cómo están siendo utilizados.Por ejemplo, se debe verificar si, y en qué medida los procesos participativos para el diseño de políticas son realmente participativa; si, en contextos en los sistemas de información buena y personal capacitado están en su lugar, la información es realmente fluye de forma transparente; y si se están utilizando con eficacia los mecanismos de rendición de cuentas existentes.

La tercera fase debe evaluar si las políticas resultantes introducen cambios en la atención AAAQ-por ejemplo, si una política introducción de un seguro de salud obligatorio para todas mejora el acceso a (y la calidad de). Finalmente, la última fase debe evaluar si el cambio en AAAQ (todas las otras cosas son iguales) se traduce en mejores resultados para la salud-ejemplo, si los servicios de salud sean más accesibles y de mejor calidad se traducen en un mejor estado de salud. Cada fase puede requerir un enfoque diferente de evaluación (métodos e indicadores), y, en todos los casos, los indicadores deben adaptarse en consecuencia.Metodológicamente, los más difíciles son estas dos últimas fases.

SaluDerecho está en una etapa entre la primera y segunda fases. Principios basados ​​en los derechos que utiliza un marco de resultados desarrollado en el Banco Mundial para supervisar y evaluar los complejos procesos de cambio social, tales como la introducción de humanos en el funcionamiento del sistema de salud. ²¹ El marco de resultados de desarrollo de capacidad indica si un proceso de cambio trae resultados intermedios , incluido el aumento de la conciencia y el conocimiento, así como los cambios organizativos e institucionales resultantes en las políticas destinadas a lograr el objetivo final. Dentro de este marco, SaluDerehcho utiliza la herramienta de recolección Resultado para evaluar la evidencia de su impacto. ²² La herramienta ayuda a entender el proceso de cambio y cómo los resultados contribuyeron a este cambio, pero no busca la atribución. Su aplicación es muy participativo y utiliza una combinación de enfoques (incluyendo encuestas de interesados, grupos de discusión en línea, datos de los países, las encuestas de opinión, la vigilancia por las organizaciones no gubernamentales y el análisis institucional) para recopilar y analizar los datos. En él se identifican los indicadores flexibles y mide los comportamientos de los actores locales, acciones de colaboración, e innovaciones que permitan avanzar en el cambio institucional y organizacional. Ricardo Wilson-Grau y Heather Britt explican cómo la herramienta se diferencia de otros métodos:

La recolección resultado no está a progreso hacia los resultados u objetivos predeterminados, sino que recoge las pruebas de lo que se ha logrado, y trabajahacia atrás para determinar si y cómo el proyecto o intervención contribuyeron al cambio. ²³

En este marco, SaluDerecho, como parte de un largo proceso de cambio complejo necesario conectar a tierra un HRBA, logra resultados intermedios de apoyo a la introducción de políticas basadas en los derechos hacia el objetivo último de mejorar la salud. Para evaluar la evidencia de su impacto, es necesario tener claridad sobre lo que SaluDerecho pretende conseguir:

(1) aumentar la conciencia y el conocimiento de las partes interesadas sobre los retos de los sistemas sanitarios;

(2) aumentar la participación y el empoderamiento de modo que las políticas son el resultado de un consenso entre todas las partes implicadas;

(3) ayudar a los países a mejorar la transparencia para que el conocimiento y la información fluye libremente y se utiliza para el diseño de políticas y corrección;y

(4) mejorar la rendición de cuentas, mientras que las partes interesadas el compromiso de apoyo al cambio. La Tabla 2 identifica los principios basados ​​en los derechos más importantes de cada área de resultados SaluDerecho.

La identificación de los indicadores de resultados

Uno de los resultados es lo que un individuo, grupo, comunidad, organización o institución hizo o está haciendo que refleja un cambio significativo en su comportamiento, relaciones, acciones o políticas. ²⁴ Resultados necesita ser definida a través de un proceso de identificación de quién hizo qué, cuando sucedió, y cómo este cambio influyó. . Descripciones de resultados son verificados por grupos de interés y luego corroboradas por personas independientes para validar los hallazgos²⁵ Usando una herramienta de mapeo de resultados personalizada, SaluDerecho asigna sus resultados en dos niveles para el análisis y la interpretación: los cambios institucionales y organizativos relacionados con la política, y el aprendizaje y cambios de capacidad relacionada con la conciencia, el conocimiento, las habilidades, las actividades de colaboración y soluciones innovadoras. ²⁶ El logro de coaliciones efectivas de múltiples partes interesadas, la co-creación de soluciones para mejorar los flujos de información, y estimular nuevas modalidades de organización se identifican a continuación como resultados.

Un ejemplo de una mayor sensibilización de las partes interesadas puede ser visto en Costa Rica, donde, después de más investigaciones, se encontraron listas de espera de los pacientes para ser una causa importante de litigios. Una serie de actividades de intercambio de conocimientos sobre el tema dio lugar a la mejora de la conciencia, un mejor conocimiento y aprendizaje conjunto. Esto después se dejó Costa Rica para desarrollar soluciones para gestionar las listas de espera de los pacientes. El resultado se asocia con una mayor transparencia y participación.

Además, varios de estos países tienen instituciones (superintendencias, de las defensorías, etc.) y los marcos legales que serían más eficaces si se pudieran beneficiar de unos a otros de conocimiento y la información, y si las políticas podrían ser el resultado de un multi-institucional debate. ²⁷ sin embargo, no hubo estructuras multi-institucionales eficaces para la reflexión sobre la política y las instituciones no funcionan juntos para llegar a un consenso para lograr un objetivo común. La creación de instancias interinstitucionales como el mesetas Nacionales (mesas de trabajo nacionales) para ponerse de acuerdo sobre la política eran los cambios organizativos e institucionales que dieron lugar a la mejora de la transparencia, la participación, el empoderamiento y la rendición de cuentas. La Mesa Nacional de Diálogo en Uruguay y la Mesa Nacional de Trabajo en Costa Rica son ejemplos de estos.

Por otra parte, el acceso a los conocimientos técnicos específicos para informar a los fallos judiciales se hizo más evidente a los jueces a través del trabajo inter-institucional resultante de SaluDerecho. Esto llevó a los jueces para solicitar un sistema de información que les conceda el acceso oportuno a la medicina basada en la evidencia. Este ejemplo de permitir mejoras en la transparencia judicial puede verse en Brasil, Costa Rica y Uruguay.

Tabla 2. basados ​​en Derechos principios asociados con el logro de resultados en SaluDerecho

Resultado	tipo de resultado	Principios basados ​​en los derechos principales abordado *	SaluDerecho impacto?
El aumento de la conciencia y el conocimiento	Intermedio	T	Sí
aprendizaje conjunto	Intermedio	T, P, E	Sí
Agentes de cambio y eficaces coaliciones	Intermedio	T, P, E, A	Sí
El cambio organizacional e institucional	Intermedio	T, P, E, A	Sí
Las nuevas políticas creadas	Intermedio	T, P, E, A, N, H	Parcial
Políticas mejoradas (AAAQ)	Intermedio	T, P, E, A, N, H, R	No conocida
mejor estado de salud	Meta final	T, P, E, A, N, H, R Aplicación de un enfoque basado en los derechos lograrse	No

* P = participación; E = habilitación; A = la rendición de cuentas; T = transparencia;N = no discriminación; H = la dignidad humana; R = Estado de Derecho

limitaciones

Aunque Resultado de cosecha parece un enfoque adecuado para evaluar el impacto de SaluDerecho, la metodología se enfrenta a muchos desafíos y limitaciones. El equipo facilitador no tenía ninguna experiencia previa con la recolección Resultado y necesitaba ser entrenado por consultores especializados que los acompañaron durante todo el proceso. El diseño de la cosecha depende de una buena definición de los resultados, lo que requiere un conocimiento profundo y detallado de lo que está sucediendo a nivel nacional y regional en SaluDerecho. Por otra parte, la determinación de la significación (al proceso de cambio) de un resultado deseado requiere un profundo conocimiento del contexto de cada país, así como la forma en este contexto relacionado con las actividades regionales de SaluDerecho.

Además, aunque la definición de resultados se valida con las partes interesadas, la definición de los resultados no es exhaustiva, y los resultados se puede perder. La validación requiere la recopilación de datos de los países a través de diversos métodos. Muchos agentes independientes que fueron contactados para la justificación respondieron rápidamente, pero otros no estaban disponibles para entrevistas o encuestas, por lo que el proceso de evaluación más lenta de lo esperado. Esto dio lugar a un largo proceso que también se ve acentuada por los expertos en evaluación no está integrado en el equipo facilitador desde el principio, lo que significa que tenían que convertirse rápidamente familiarizarse con un complejo proceso de múltiples niveles de cambio.

Fases de evaluación no perseguidos por SaluDerecho y cuestiones metodológicas

Las dos etapas más difíciles de evaluar el impacto de un enfoque de derechos humanos son la evaluación de los impactos sobre AAAQ resultantes de los cambios de política, así como la evaluación del impacto sobre el estado de salud resultante de los cambios en AAAQ. Tampoco es apropiado para SaluDerecho. En ambos casos, es necesario aislar el impacto de los cambios en AAAQ por el impacto de todos los otros no relacionados con la salud del sistema-variables ya que los servicios de salud son sólo uno de los contribuyentes a la mejora de las condiciones de salud. ²⁸

Una combinación de métodos de evaluación cualitativa y cuantitativa parece apropiada para determinar el impacto de las decisiones de política sobre AAAQ.Ensayos controlados aleatorios se han utilizado para evaluar el impacto de las políticas sociales. ²⁹ El proceso de asignación al azar y las consideraciones éticas son dos desafíos que enfrentan en la aplicación de esta técnica. Como alternativa, los experimentos naturales o sociales (que se producen de forma natural los grupos de tratamiento y de control resultantes de la aplicación de una política) y "cuasi-experimentos" (utilizando técnicas estadísticas y econométricas como de diferencias en diferencias, de PSM, y de regresión discontinua) diseñados para gestionar características no observadas para aislar los efectos y el control de carácter endógeno también se han utilizado para evaluar el impacto de las políticas sociales. ³⁰ además de los retos de la disponibilidad de datos y de la elaboración de indicadores apropiados, la evaluación de los impactos en la salud como resultado de cambios en AAAQ podría resultar engorroso, si no teóricamente problemática, debido al carácter endógeno. ³¹

Endógeno se produce cuando la correlación entre las variables dependientes e independientes puede funcionar en ambos sentidos o cuando hay otros factores externos que afectan a la relación de causalidad entre ellos- por ejemplo, mayores ingresos puede ser el resultado de una mejor educación, pero mejor educación también puede ser resultado de mayores ingresos . Variables externas omitidas, como las oportunidades de trabajo y la geografía, también pueden afectar a los ingresos, incluso si la educación sigue siendo la misma, mientras que la ubicación geográfica también puede afectar el nivel de educación. ³² Del mismo modo, es probable que se ejecute en los dos sentidos de la relación causal entre AAAQ y la salud , por lo que es difícil determinar si una correlación entre AAAQ y estado de salud refleja el efecto de AAAQ en la salud, el efecto de la salud en AAAQ, o el efecto de algún otro atributo, como el estatus socioeconómico, tanto en AAAQ y estado de salud. ³³

resultados

La siguiente discusión resume impacto. Los resultados observados en los planos nacional, regional y global se identificaron utilizando la metodología Resultado de cosecha. Debido a las limitaciones de espacio, la mayoría de nuestros ejemplos se refieren a Costa Rica. ³⁴

Nacional

SaluDerecho ha jugado un papel clave en la integración de información de los interesados ​​y las prácticas de los países para informar a las opciones de política. Se expandió stakeholders'awareness y el conocimiento de los principales retos del sistema de salud y se desarrolla la confianza entre ellos, transformando así la tensión y el estancamiento en acción. ³⁵ Como resultado de los acuerdos de múltiples partes interesadas para la acción alcanzado en 2011, los países desarrollados coaliciones nacionales, lograr una mayor transparencia en la información, nuevos mecanismos institucionales de la política, y la formación en materia de derechos humanos. ³⁶ un ejemplo de un arreglo institucional que no existían previamente logrado a través de SaluDerecho es el uruguayo Mesa Nacional de Diálogo. Se inició en 2011 con la invitación hecha por el presidente de la Corte Suprema al Ministerio de Salud para discutir beneficios para la salud y el derecho a la salud. A partir de entonces, el Fondo Nacional de Salud y el mundo académico unido, y la disposición de la organización se formalizó. Ahora es una plataforma sostenida destinada a anclar interinstitucional debate sobre la política y la toma de decisiones sobre los beneficios para la salud.

Debido a su éxito en la formación de una coalición efectiva, Uruguay se convirtió en un modelo para otros países a seguir. Con la ayuda de Uruguay, Costa Rica también fue capaz de reunir a un grupo de autoridades judiciales de alto nivel, el ministro de salud, actuales y ex presidentes y directores de la Caja Costarricense de Seguro Social, y académicos influyentes para formar un poderoso múltiples partes interesadas coalición. Costa Rica institucionalizó la coalición mediante la creación de la ya inexistente Mesa Nacional de Trabajo, un catalizador para el cambio para hacer frente a los retos de hacer realidad el derecho de las personas a la salud y de lograr la cobertura universal de salud. ³⁷ Otros, incluyendo a la Oficina del Ombudsman, asociaciones médicas, farmacéuticos, abogados, grupos de pacientes, y la Universidad de Costa Rica, también se involucró y juntos condujeron un programa nacional de reforma.

Otro ejemplo de las formas de organización que no existían previamente se puede ver en Colombia- hogar de una enorme volumen de litigios relacionados con la salud y el país tal vez el más polarizado sobre el tema, lo cual creó un comité nacional en 2014. La primera tarea del comité era coordinar las políticas públicas en beneficios para la salud. Se comprometió el ministro de la salud y la protección social, el superintendente nacional de salud, y la Oficina del Ombudsman, y espera involucrar progresivamente otras partes interesadas. ³⁸

La colaboración entre el poder judicial, poder ejecutivo, y académicos en Costa Rica ganó impulso en torno a la búsqueda de soluciones a problemas urgentes. Hubo un creciente descontento en torno al creciente número de acciones judiciales, y muchos casos se exige que el pago Instituto de Seguridad Social de Costa Rica para los productos farmacéuticos caros para los pacientes individuales con enfermedades menos comunes. ³⁹ Esta situación, junto con el aumento de los costos de los productos farmacéuticos, era de gran preocupación -de hecho, incluso después de que el Instituto de Seguridad Social actualiza su formulario farmacéutica y políticas, el volumen de litigios no disminuyó.

Debido a que el litigio es un síntoma de problemas estructurales subyacentes en el sistema de salud, a través de actividades de investigación y de intercambio de conocimientos, la Mesa Nacional de Trabajo determinó que el paciente listas de espera (ineficiencias en la prestación de servicios), y no farmacéuticos, eran la principal causa de la continua litigios, y alcanzó a otros en SaluDerecho en busca de conocimiento de gestión de lista de espera del paciente. ⁴⁰ Modelos de España y Suecia estaban entre los que se presentan a los costarricenses ya la comunidad a través de SaluDerecho www.saluderecho.net. Todos los principales hospitales de Costa Rica unido al debate en vivo a través de webcast. El grupo de trabajo se desarrolló un plan de acción para hacer frente a las tareas más urgentes. ⁴¹

Además de la gestión de las listas de espera de los pacientes, el plan de acción incluye la identificación de las áreas en las que el poder judicial y el ejecutivo podrían colaborar para mejorar la transparencia del sistema. El poder judicial de Costa Rica llevó a cabo una evaluación cuantitativa exhaustiva de los fallos relacionados con la salud, lo que demuestra que tanto el Ministerio de Salud y el poder judicial la necesidad de utilizar la información basada en la evidencia. Como resultado, los tribunales costarricenses comenzaron a usar la medicina basada en la evidencia en sus resoluciones. ^{42 Por otra parte,} Costa Rica se unió a la Colaboración Cochrane, que concedió el poder judicial y el Ministerio de Salud de acceso a una red de 33.000 personas que proporcionan información independiente y pruebas sobre los medicamentos. ⁴³

Regional

países permitido de trabajo regionales de SaluDerecho a ser influenciados por sus vecinos, para avanzar en las reformas con mayor rapidez, y de intensificar los esfuerzos. Ahora, los países comparten abiertamente sus discusiones de política interna, proporcionan retroalimentación entre sí sobre las políticas propuestas, y desarrollar soluciones regionales a los problemas comunes.

Dada la fuerza de la colaboración multi-país y la similitud de los desafíos que enfrentan los sistemas de salud de estos países, SaluDerecho creado plataformas regionales para el diálogo de múltiples países, el intercambio de conocimientos y el aprendizaje. ⁴⁴ El proceso hizo hincapié en la participación, la mejora de la transparencia, y creó oportunidades para que los países sean responsables el uno al otro. Países formaron una línea de colaboración e identificados de acción regionales, tales como la sistematización de los datos de las reclamaciones, la creación de capacidad para los jueces y los funcionarios de salud, y la creación de una red de investigadores.

Inspirado por las discusiones de diálogo y en los países regionales, cada uno de los países ha comenzado a basarse en datos nacionales de salud, el conocimiento de la experiencia de los profesionales, la evidencia de la investigación, la retroalimentación de los ciudadanos, y la experiencia global para informar a sus opciones de reforma.Costa Rica se convirtió en una fuerza de cambio de líder en la región cuando se adaptó la experiencia de Brasil como se refleja en la Colaboración Cochrane, llegó a un acuerdo nacional de alto nivel de uso de la medicina basada en la evidencia para apoyar las decisiones judiciales, y encabezó un debate regional sobre la responsabilidad judicial a través de www .saluderecho.net . El uso de la medicina basada en la evidencia para las decisiones sobre los planes de beneficios inicialmente enfrentó una intensa oposición por parte de los interesados ​​en los diferentes países.Sin embargo, la experiencia exitosa de Costa Rica y la serie de diálogos regionales que presentó promovieron la adopción de un mecanismo regional para el uso de pruebas de terceros para apoyar resoluciones judiciales. Brasil, Colombia, Costa Rica y Uruguay están utilizando este mecanismo regional para mejorar la transparencia y la rendición de cuentas en la solución de los litigios relacionados con la salud. ⁴⁵ El ejecutivo en México ahora está utilizando la información para guiar las decisiones de establecimiento de prioridades.

A nivel regional, SaluDerecho introdujo nuevas disposiciones organizativas regionales en torno a un propósito común. Un comité técnico regional se formó en 2013 por funcionarios de diferentes países para dirigir la agenda de actividades de SaluDerecho para el avance de las reformas hacia la cobertura universal de salud.Desde 2010, se han llevado a cabo cuatro foros regionales anuales de múltiples partes interesadas. Cada foro fue organizado por un país diferente y se centró en un tema específico.

Además, en 2014, se formaron dos grupos de países específicos de la enfermedad, ofreciendo la colaboración de varios países para avanzar en las soluciones políticas.Uno sobre la salud mental, organizado por Perú, ofreció el primer diálogo entre múltiples interesados ​​en la cobertura universal de salud y salud mental. Equipos de Brasil, Chile, Colombia y Perú asistieron. Las asociaciones de pacientes se les permite participar, identificar los desafíos, y aprender sobre los nuevos enfoques para la prestación de servicios y sus implicaciones para la política de salud mental. El otro grupo, un comité de varios países sobre las enfermedades huérfanas y raros, influyó en el contenido del proyecto de ley del Congreso aprobada recientemente en Chile para el cuidado de la salud sostenible para estos pacientes.

En línea

Actividad en línea incluye el uso de los medios sociales y la página web de SaluDerecho para crear un foro abierto permanente y especializada para sostener un e-CoP, una herramienta para el intercambio de conocimientos, la movilización de las partes interesadas a nivel nacional e internacional, y facilitando su participación en los debates y procesos de toma de decisiones. Los países utilizanwww.saluderecho.net para organizar un debate en profundidad sobre cuestiones de política, escribir blogs, compartir las declaraciones públicas, y cargar videos y documentos. Temas prioritarios incluyen el derecho de los sistemas de salud y la judicialización de la salud, el establecimiento de prioridades en materia de salud, la equidad en la salud y el buen gobierno y la salud. Por ejemplo, Costa Rica utiliza el sitio web para conectarse con expertos internacionales y movilizar a todos los directores de hospitales en el país para aprender sobre sistemas de otros países para la gestión de las listas de espera de los pacientes.

El e-CoP es una herramienta poderosa para mejorar la transparencia cuando se utiliza para la emisión en directo, a través de los países, que antes estaba sellado procesos de políticas para la retroalimentación de los actores del sistema de salud.Los ejemplos incluyen la audiencia pública de Colombia de 2012, sobre el cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008 (ordenar cambios estructurales en el sistema) y el diálogo nacional de Uruguay contra las drogas y el rendimiento de alto costo. En conjunto, estos eventos atrajeron a unos 900 participantes de todo el mundo.

Más importante aún, esta actividad virtual se utiliza para las consultas políticas de salud justo a tiempo y por apoyar a las coaliciones de múltiples interesados. Por ejemplo, Colombia solicitó y recibió comentarios de la dirección de la CoP sobre el proyecto de su política de adquisiciones de productos farmacéuticos. Brasil comparte sus guías clínicas para que otros países podrían utilizarlos ya que estaban formulando su propia cuenta. Desde 2011, la dirección de la CoP ha crecido a más de 1.000 miembros de 45 países, de los cuales 62% visitan el sitio semanalmente para discusiones e información. ⁴⁶

Global

La estrategia global de SaluDerecho se centra en la construcción de alianzas estratégicas con organizaciones multilaterales, universidades de renombre, y pensadores influyentes con el fin de desarrollar una comprensión compartida de la utilización de humanos principios para mejorar los sistemas de salud, sensibilización, e impulsar un plan a nivel internacional basado en los derechos . Por ejemplo, las partes interesadas de Australia, Canadá, los Países Bajos, Noruega, Sudáfrica, el Reino Unido y los Estados Unidos, junto con los de los países en desarrollo, desarrollaron un diálogo global en torno a los desafíos de la puesta en práctica del derecho a la salud. Esta actividad fue crucial en la creación de un entorno propicio que les permite enfoques regionales y nacionales para avanzar en la vida. Se movilizan los recursos necesarios, crea apoyo político, y trajo el estado de los conocimientos más avanzados. Con el tiempo, también dedica SaluDerecho equipos de África, Asia oriental y meridional, Europa del Este y Oriente Medio en una serie de diálogos globales, incluyendo simposios con el Seminario Global de Salzburgo y el Centro de Dartmouth para Cuidado de la Salud Ciencias. Estos crean el marco para un diálogo global entre los donantes sobre la puesta en práctica del derecho a la salud y se trasladó la discusión más allá de simples proyectos y programas.

Conclusiones y lecciones aprendidas

La experiencia de SaluDerecho muestra el poder del diálogo facilitado entre las múltiples partes interesadas, así como las actividades regionales y globales de cómo puede servir como un paraguas para los esfuerzos de cada país. Esta estrategia multi-nivel de ayuda a los países acelerar las reformas y alivia la resistencia interna al cambio. La creación de un "espacio seguro" para el diálogo nacional y regional demuestra el poder del conocimiento como un conector entre actores multidisciplinares y como un ingrediente esencial que permite a los países y coaliciones regionales para avanzar en la vida. SaluDerecho ha aumentado la participación, la transparencia y la responsabilidad entre las partes interesadas, que influyen en los cambios institucionales y organizacionales y la innovación de políticas a nivel nacional y regional. No obstante, todavía queda mucho por hacer.

Es importante establecer, desde el principio, un marco de evaluación y un método sistemático para la evaluación de los resultados. Llevar a cabo un enfoque de derechos humanos es un proceso largo, complejo de cambio que requiere un enfoque diferente del que se utiliza para ejecutar programas y proyectos de pre-diseñadas. El proceso se desarrolla su trayectoria a medida que evoluciona, y por lo tanto tiene implicaciones para la forma de supervisar y evaluar su impacto. No es como la evaluación de proyectos con entradas predeterminadas y los resultados esperados.

La evaluación sistemática de un enfoque de derechos humanos se enfrenta a la información y problemas metodológicos, incluso cuando se utiliza un enfoque multidisciplinario y métodos de evaluación mixtos. El marco de resultados de desarrollo de la capacidad parece ser un marco adecuado para evaluar el impacto de SaluDerecho, ya que es un proceso de cambio. Mientras tanto, el método de cosecha Resultado permite la evaluación de impacto que se sumerge activamente en el contexto del país y no prescribe cómo debe evolucionar el proceso y cuál es su resultado debe ser. Es un proceso participativo en el que las partes interesadas, facilitadores y partes externas colaboran para identificar, formular, verificar y dar sentido a los resultados mediante la recopilación de evidencia de lo que se ha logrado.

El impacto de un enfoque de derechos humanos en la salud no es directa. Sus beneficios de evaluación de un proceso de evaluación por etapas en la que cada fase utiliza diferentes métodos e indicadores de evaluación. Dado que los países se encuentran en diferentes etapas de la realización de HRBAs, la elección de los enfoques de evaluación depende del contexto. Evaluar el impacto de los cambios en el estado de salud AAAQ debe tener en cuenta la endogeneidad, como retos metodológicos pueden poner en peligro la solidez de los resultados.

Incluso en los países de ingresos medios en América Latina, las múltiples partes interesadas necesitan un proceso facilitado para "aprender" cómo utilizar los principios basados ​​en los derechos (participación, la responsabilidad, la autonomía, la transparencia y la no discriminación) en la política sanitaria. Este proceso representa el primer paso para poner en práctica el derecho a la salud. Al final, la necesidad de esfuerzos dedicados a "internalizar" los principios basados ​​en los derechos humanos no deben pasarse por alto. El apoyo internacional es necesario que este proceso se desarrolle con éxito en los países en desarrollo.

Expresiones de gratitud

Los autores desean agradecer a Jenny Oro por sus valiosas contribuciones a la sistematización de pruebas y para todos los miembros de la comunidad SaluDerecho en todo el mundo para compartir sus conocimientos y experiencias en la creación de un proceso para llevar a cabo un enfoque basado en los derechos a la atención médica.

María -Luisa Escobar es un economista de la salud, consultor independiente, y el exdel Sistema de Salud Práctica Administrador en el mundo Banco, Washington, DC,EE.UU. .

Leonardo Cubillos es una psiquiatría residente en el Geisel Escuela de Medicina en la Universidad de Dartmouth, Líbano, NH, y ex alto de la Salud Especialista en elmundo Banco, Washington, DC, EE.UU..

Roberto Iunes es mayor que la Salud Economista en el mundo Banco, Washington,DC, EE.UU. .

Por favor dirigirse a la correspondencia de María-Luisa Escobar. E-mail:escobar.marialuisa@gmail.com.

Copyright © 2015 Escobar, Cubillos, y Iunes. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Reconocimiento No comercial (h t tp: //creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), que permite sin restricciones el uso no comercial, distribución, y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan.

Aviso: Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresadas en este documento son las de los autores y no deben atribuirse de manera alguna al Banco Mundial, sus organizaciones afiliadas, o los miembros de su Junta de Directores Ejecutivos o los países que representan.

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42. Ver SaluDerecho, Listas de espera videoconferencias (Chile, Galicia ( España ), Uruguay y Suecia ) con Costa Rica . Disponible en ferencias-con-costa-rica;SaluDerecho, III Encuentro Costarricense Sobre judicialización de la Salud ySistemas de Salud : San José- Diciembre 1 y 2, 2014 Disponible en http:. // Saluderecho.net/page/iii-encuentro-costarricense-sobre-judicializacion-de-la -salud-Ys.
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44. Ver SaluDerecho, Medicina Basada en la Evidencia vs medicina Basada en la fe , en la Autoridad , en la inercia , en la vehemencia , en los Intereses . Disponible en http: // www. Saluderecho.net/page/medicina-basada-en-la-evidenciavs-medicina-basada-en-la-fe-en-la.
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