REVISION SISTEMATICA
PARTICIPACION CIUDADANA Y REFORMA DE LA SALUD I
Protocolo de Tesis de Maestria en Salud Publica.
Facultad de Salud Publica, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Es común acuerdo que la Participacion comunitaria requiere una evaluación, luego de su generalización en el Peru a partir de los años 1980.
De la misma manera, la literatura coincide en que la reforma sanitaria en latinoamerica ha fracasado, y como uno de sus factores figura la escasa capacidad a nivel local, la falta de financiamiento y no haber desarrollado procesos de descentralización.
En particular desde la experiencia del BID en el desarrollo de sistemas de agua rurales, se reconoce la necesaria participación comunitaria en todo el proceso de los proyectos, pero tambien señala la asistencia técnica y la capacitación.
Menos común y mas actual esta la escasa definición en lo que a Participacion comunitaria se refiere, y coincidiendo con el concepto de Ciudadania y el movimiento por los Derechos Humanos, se promueve la planificación local, el monitoreo social, los jurados ciudadanos como mecanismos técnicos para involucrar a la comunidad en los proyectos sociales.
Mas aun, y con la situación latinoamericana de un crecimiento sustentable se coincide en la educación y la capacitación para la participación, y la contribución a una institucionalidad transparente, responsable, efectiva y por tanto representativa.
Asi pues con el fin de identificar los factores que afectan la Participacion comunitaria con un enfoque de descentralización, y ciudadanía, recogemos las ideas de Atencion Primaria de Salud (1978) y Sistemas Locales de Salud (1982), actualizados con la propuesta de Determinantes Sociales de la Salud (1996).
El esquema básico que hemos elegido es producto de la revisión bibliográfica respecto de la epidemia de peste en la provincia de Ascope, La Libertad, PERU, y la Revision sistematica sobre Capital social y Salud, que presentamos, y basados en el escasa literatura sobre participación comunitaria y descentralización que realizamos en el Taller de Investigacion I, FASPA/UPCH.
Capital social y salud en América Latina
y el Caribe: una revisión sistemática
Cristóbal E. Kripper1 y Jaime C. Sapag1
Cada vez es más evidente la importancia de los determinantes sociales para enfrentar los desafíos actuales de la salud y el desarrollo en el mundo. Estos determinantes son las características específicas y las vías por las cuales las condiciones de la sociedad influyen en la salud (1, 2). El tipo y la calidad de las relaciones sociales, la cultura, el barrio de residencia, el trabajo, el nivel socioeconómico, así como la pertenencia étnico-racial y el género, entre otras variables, han sido frecuente objeto de estudio en investigaciones relacionadas con la salud (3). Es una obligación ética desarrollar intervenciones eficaces en el ámbito de la salud desde una perspectiva más amplia que aborde adecuadamente los determinantes sociales y contribuya a la equidad en salud.
En los últimos años se ha descrito la importancia que puede tener el capital social (CS) en el campo de la salud pública, así como en materias tan diversas
como el desarrollo social, la superación de la pobreza (4), la disminución de la criminalidad (5) y el fortalecimiento de la educación (6). No existe una definición única de CS, como tampoco hay una sola clasificación de sus formas o tipos (7–8). Por ejemplo, Bourdieu y Loïc afirman que el CS es el conjunto de recursos reales o potenciales que se vinculan con la posesión de una red duradera de relaciones más o menos institucionalizadas de conocimiento o reconocimiento
mutuo (9). Sin embargo, Coleman pone el énfasis en los elementos de la estructura social que facilitan ciertas acciones de los actores dentro de dicha estructura (10). Por su parte, para Putnam y colaboradores, el concepto de CS abarca determinados elementos de la organización social —como la confianza, las normas y las redes sociales— que pueden mejorar la eficiencia de la sociedad al facilitar la acción coordinada (11).
Sin embargo, más allá de la variedad de definiciones, hay cierto consenso en considerar que se trata de un recurso intangible y dinámico que existe en el colectivo y abarca elementos como la confianza, la participación y la reciprocidad (7–12).
A Integração Possível Entre o Processo de Descentralização e a Autonomia dos Serviços de Saúde e a Participação do Cidadão— Relato de Experiência.
Virginia Gawryszewski *
Este trabalho analisa a experiência de reorganização dos serviços de saúde da Região Emilia-Romana, na Itália, no seu período mais recente, com ênfase nos aspectos da descentralização dos serviços, autonomía local e participação do cidadão. Conclui-se que a descentralização só foi possível devido às características da autonomia local e da participação do cidadão no processo, e que estes dois últimos fatores devem ser evados em conta no processo de reorganização de serviços atualmente em curso no Brasil.
Apesar das grandes dificuldades para o desenvolvimento da política de programação a nível do Estado italiano, a Região Emilia-Romana, ao adotar este método e seus instrumentos, respaldou-se nas profundas raízes culturais que enfatizaram o papel central das Comunas (menor divisão administrativa do Estado italiano) como principal representante local, e na tradição de participação democrática do operariado urbano e rural.
Como já foi dito anteriormente, a possibilidade que a Região Emilia-Romana teve de desenvolver plenamente sua política de programação no setor saúde ocorreu a partir da promulgação da Lei do Sistema Nacional de Saúde de 1979. Neste novo contexto, a programação passou a ter duas atribuições. A primeira, ser método de governo do novo sistema de saúde. A segunda, ser instrumento para a transformação do
sistema pré-existente, no sentido indicado pela Lei.
Todo o arcabouço metodológico que foi desenvuelto perpassou três pilares: autonomia local, descentralização e participação do cidadão. Do ponto de vista da programação propriamente dita, foram quatro as diretrizes fundamentais para a realização do I Plano Regional de Saúde (1980-1983), isto é: a) desenvolver a gestão coordenada dos serviços de saúde; b) promover e desenvolver intervenções específicas na área de prevenção; c) reorganizar e qualificar a rede hospitalar e d) realizar iniciativas no campo da formação profissional (4).
Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil
Rejane Sobrino Pinheiro,1 Gisele Pinto de Oliveira,1 Evangelina Xavier Gouveia Oliveira,2 Enirtes Caetano Prates Melo,3 Cláudia Medina Coeli1 e Marilia Sá Carvalho4
O Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil tem como principais pilares a universalização do acesso, a descentralização das ações e a equidade no tratamento (5, 6). A tuberculose é uma doença de notificação compulsória no país e a responsabilidade do setor público vai desde a disponibilização de medicamentos até a assistência, realizada prioritariamente pela rede de atenção básica de serviços de saúde (3, 7, 8). As principais medidas de controle da tuberculose recomendadas pelo Ministério da Saúde aos estados e municípios brasileiros são (3, 9, 10): adoção do esquema de tratamento padronizado mundialmente, com a inclusão do etambutol como quarta droga; priorização do tratamento diretamente observado como estratégia de acompanhamento dos casos; investigação dos contatos; cura com comprovação laboratorial; e adoção de estratégias diferenciadas para grupos mais vulneráveis, como triagem diagnóstica na porta de entrada para a população carcerária e atenção oferecida no local onde vive a população de rua e nos serviços especializados de Aids.
A determinação socioeconômica da doença, também conhecida, é verificada neste estudo pela associação com renda familiar per capita (12–14, 21). Outros fatores sociais, como escolaridade, densidade intradomiciliar (medida por número de pessoas por dormitório) e raça/cor não mostraram associação estatisticamente significativa no modelo final. A renda é um indicador social importante no estabelecimento das condições de vida do indivíduo. Nas nove regiões metropolitanas do Brasil, ter renda menor do que meio salário mínimo por membro da família foi associado ao relato de tuberculose. A privação e as barreiras de acesso a recursos básicos parecem constituir o fator mais importante para a ocorrência da doença, independentemente da escolaridade.
Há que se considerar, ainda, que a renda é um fator passível de modificação por meio de ações afirmativas provenientes de políticas públicas focalizadas. O país dispõe, atualmente, de políticas públicas específicas para abranger a população não alcançada pelos serviços e ações do Estado. Essas iniciativas foram responsáveis pela redução da pobreza em 58% entre 2003 e 2011 (22). Com a finalidade de superar a situação de extrema pobreza da população em todo o território nacional por meio da integração e articulação de políticas, programas e ações, foi instituído, em 2011, o Plano Brasil sem Miséria, tendo como principais eixos: garantia de renda, acesso a serviços públicos e inclusão produtiva (23). O Programa Bolsa Família é um programa de transferência direta de renda que reforça o acesso a direitos sociais básicos nas áreas de educação, saúde e assistência social, por meio de condicionalidades, e promove o desenvolvimento familiar com vistas a superar a situação de vulnerabilidade. A inclusão do tratamento de problemas de saúde como a tuberculose nas condicionalidades poderia ser uma iniciativa governamental para reduzir o impacto da pobreza na saúde da população.
Ter plano de saúde remete a melhores condições de vida, uma vez que o plano de saúde parece não estar entre as prioridades de indivíduos extremamente pobres, que possivelmente enfrentam questões mais básicas de sobrevivência. A associação inversa do autorrelato de tuberculose com a variável “possuir plano de saúde” pode ser explicada pela maior facilidade de acesso aos serviços e às informações (prevenção) sobre a doença por parte dos indivíduos que têm plano de saúde quando comparados aos indivíduos sem plano de saúde.
As taxas de incidência e mortalidade no Brasil vêm apresentando tendência decrescente ao longo dos anos, com redução de 1,4% e 2,9% ao ano, respectivamente. O país alcançou, em 2011, uma das metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, de reduzir em 50% a taxa de mortalidade quando comparada aos valores de 1990 (1). No entanto, é necessário estudar de que forma os fatores não programáticos da tuberculose interferem no controle da doença, e de que forma a articulação com outros setores, fora o setor saúde, pode contribuir para acelerar a queda dos indicadores epidemiológicos e o alcance das metas pactuadas. É necessário investimento em outros estudos que avaliem essas variáveis nas esferas local e nacional, pois esse trabalho evidenciou como a situação socioeconômica e o acesso e uso de serviços de saúde influenciam a ocorrência de tuberculose no conjunto das regiões metropolitanas do Brasil.
Processos de exclusão social e iniquidades em saúde: um estudo de caso a partir do Programa Bolsa Família, Brasil
Hayda Alves1 e Sarah Escorel2
A abordagem da determinação social do processo saúde-doença envolve desvelar como a estrutura socioeconômica incide na produção de saúde e também analisar a interferência das diferentes políticas de proteção social no enfrentamento desse processo (1). Entender a saúde no sentido amplo e como recurso para a vida digna tem sido um dos fundamentos da Organização Mundial de Saúde (OMS) desde a sua criação. No Brasil, a 8a Conferência Nacional da Saúde, de 1986, estabeleceu uma definição ampliada de saúde, que foi incorporada nas bases legais do Sistema Único de Saúde (SUS).
A saúde como campo intersetorial requer a interação entre diferentes políticas públicas para gerar uma gama de efeitos capazes de transformar as expressões da questão social contemporânea, como os processos de exclusão social produtores de iniquidades em saúde (2). Essas iniquidades podem ser alteradas por intervenções vinculadas a políticas universalizantes (3) orientadas ao enfrentamento dos determinantes sociais que resultam em desigualdades em saúde desnecessárias, evitáveis e injustas (4).
A despeito da importância das políticas universalizantes para a proteção social e o combate às iniquidades, verifica-se, a partir de 1990, na América Latina, a expansão de políticas focalizadas, resultantes da enunciação da questão social como pobreza, por influência do receituário neoliberal imposto por agências internacionais, condicionante da renegociação da dívida externa (5). No marco dessas intervenções, foram desenvolvidos, no continente latino-americano, programas de transferência de renda condicionada, como o Programa Bolsa Família (PBF), no Brasil.
Criado em 2003, o PBF é o maior programa latino-americano de transferência de renda condicionada. Em 2013, beneficiou mais de 13,7 milhões de famílias com renda mensal per capita até RS 140,00 reais (US$ 70,00), com os objetivos de: promover o acesso à rede de serviços públicos, em especial saúde e educação; estimular a emancipação sustentada das famílias; e promover a intersetorialidade das ações sociais do poder público. A inscrição no PBF ocorre mediante o registro das famílias no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal (Cadúnico), operacionalizado pelos municípios e processado no âmbito federal (6, 7).
Entre os principais resultados, destacam-se os efeitos imediatos do PBF relacionados à transferência direta de renda, em particular no aumento do consumo. As narrativas evidenciaram diferentes sentidos adquiridos pelo PBF no enfrentamento de vulnerabilidades econômicas e como apoio à renda de famílias com inserções ocupacionais precárias. O benefício era associado ao “dinheirinho certo” complementar ao trabalho — um trabalho que gerava renda insuficiente para suprir as necessidades básicas das famílias, além de frequentemente ser informal, desprotegido e transitório
Não foram relatados efeitos do PBF relacionados aos programas complementares de inclusão produtiva, considerados como “portas de saída” por meio de capacitação profissional ou ampliação da escolaridade das famílias beneficiárias, porque não haviam sido criados ou não estiveram ao alcance dos entrevistados.
Na dimensão social, o PBF atuava promovendo inclusão ao ampliar a participação das famílias na rede de comercio local, possibilitar a aquisição de itens alimentares e de vestuário, material escolar, entre outros, além de viabilizar a compra a crédito de bens duráveis. Dessa forma, fortalecia os laços sociais pela esfera do consumo, de modo a satisfazer algumas necessidades materiais e simbólicas das famílias. Essas necessidades referiam-se à autovalorização do beneficiário como consumidor, como portador de cartão bancário e/ou como alguém que conseguia pagar suas contas em dia — símbolos de autonomia e respeito. Tais repercussões alçavam as mulheres ao papel de protagonistas da própria vida e de suas próprias decisões, e exemplificam como o PBF promove inclusão na dimensão cultural, ao produzir mudanças positivas no status de seus beneficiários.
Entretanto, a política social economicamente orientada que promove a inclusão das famílias no mercado de consumo, sendo, porém desarticulada de outras políticas de proteção social (25) universalizantes e de base constitucional, como seguridade social e educação, compromete, em longo prazo, as possibilidades de o PBF incidir na superação da pobreza geracional e, por conseguinte, promover a inclusão social permanente dessas famílias na cidadania. Ressaltam-se os limites que o incentivo à frequência escolar das crianças e adolescentes encontra na baixa qualidade da escola pública no Brasil.
Os resultados de estudos de caso permitem ainda elaborar recomendações para políticas setoriais e intersetoriais a serem implementadas na localidade pesquisada, visando à inclusão produtiva das famílias e o fortalecimento de políticas de proteção social e de participação a partir da própria institucionalidade do programa (33).
Public participation: more than a method?
Annette Boaz1,*, Mary Chambers1, Maria Stuttaford2,3,4
As Whitty and colleagues (1) note, there is scope for increased public participation to influence decision-making and service delivery in healthcare. In a number of countries, the last 20 years have seen an explosion in public participation in health systems governance, health research governance and health promotion.
In a recent paper, Evans tracked the evolution of public and patient involvement in research in the UK through an analysis of policy documents (2). Similar to Mockford et al. (3), he found public and patient involvement to be deeply imbedded in research funding structures, but concluded that the drive to involve raced ahead of the establishment of an evidence base for participation.
More recently, researchers have sought to build this evidence base and to establish what might be the optimal approaches to formalised participation (4). Whitty and colleagues provides an interesting comparison between two approaches: discrete choice experiments and citizens juries (1). The authors go on to argue that combining the quantitative (discrete choice experiments) with the more qualitative (citizens juries) can ‘maximise the value of public input to health policy decision-making processes’. Within research and health service delivery, since the first attempts at participation, there have been efforts to achieve ‘genuine’ participation, as envisaged in Arnstein’s (5) now well cited work. However, before those engaged in promoting participation unravelled how to ensure such sharing of power, the concept of participation was appropriated. In so doing, ‘participation’ has all too often come to simply mean consultation. The focus in recent health systems reforms has been on establishing mechanisms of participation, allowing the research enterprise, health services and governance structures to continue largely with ‘business as usual’.
While we continue to grow a body of literature charting the impact of different approaches (to which this papers adds), the literature on public engagement and participation in health has embarked on a somewhat uncritical route. It has been observed that researchers have a tendency to focus on the technical, methodological aspects of practice (6). While this is valuable, we would argue that it sometimes occurs at the expense of a more deep rooted exploration of our practices. Wilsdon et al. (6) argue that researchers often focus on the hardware of participation (the how to, methods, approaches, guidelines etc.) rather than the ‘software’ of values, norms and codes that shape scientific practice. If we are using the terms engagement and participation as proxies for consultation this is less problematic. Difficulties arise where the goal is to develop methods of genuine participation that can effectively ‘maximise the value of public input to health policy decision-making processes’, share power and valorise all knowledge equally.
Of course, we are not the first to make this observation. For example, Cooke and Kothari’s (7) edited book ‘Participation the new tyranny?’ critiqued the appropriation of participation in ‘development’ and Mosse (8) cautioned against an ‘uncivil’ society. In the public engagement in science literature, there has been considerable debate about the limited value attributed to lay knowledge (9). The challenges of participation are also well documented and there is a wealth experience to be tapped from majority world countries. Our focus in this commentary is on how to embrace formalised participation. Can top-down participation, implemented as part of legislation and wider health system reforms, achieve ‘genuine’ participation?
In the past year, we have sought to challenge and explore
DEVELOPING SUSTAINABLE AND REPLICABLE WATER SUPPLY SYSTEMS IN RURAL COMMUNITIES IN BRAZIL
Francisco Osny Enéas da Silva(1), Tanya Heikkila (2), Francisco de Assis de Souza Filho (3),
Daniele Costa da Silva (4) .
Various factors may contribute to the difficulty in developing sustainable rural water supply systems. For instance, rural communities are likely to be less capable of achieving economies of scale in water supply and treatment (State of Ceará, 2009). At the same time, households and businesses in rural areas may have more limited capacity than wealthier urbanites to raise the capital needed for water infrastructure, or they may lack the technical expertise needed to operate and maintain water systems. In rural areas that are arid or subject to hydrologic variability, reliable water supply systems may require more energy intensive infrastructure (e.g. to access and deliver distant surface or groundwater sources or to allow for multi-season or multi-year storage), which can add to the financial and technical difficulties facing these communities..
Since the 1990s, with increased recognition of the poor performance and periodic failures of water supply development projects around the world, academics and practitioners have become concerned with understanding the factors that support sustainable rural water supply systems (e.g. see Serageldin, 1994; Katz & Sara, 1997; Kleemeier, 2000). In general, the endurance of a water supply system, as well as the system’s ability to adapt to changing consumer needs or preferences for water quality and quantity, are defining features of water system sustainability (Carter, Tyrell & Howsam, 1999). In this paper, we argue that various interrelated criteria underlie these features of sustainable water supply systems.
Among the criteria that appear in the literature on sustainable rural water supply systems are social dimensions of project planning and the communities served by the systems. For example, various scholars recognize that when local communities participate directly in planning their own water supply systems, these systems are more likely to be sustainable than systems that are imposed by the government or donor organizations (Katz and Sara, 1998; Carter et al.,1999; Gleitsmann, Kroma & Steenhuis, 2007; Barnes & Ashbolt, 2010). To a large extent this is because communities engaged in the planning process are more likely to select supply options that they are willing and able to operate and maintain (Montgomery, Bartram & Elimelech, 2009). This is not to suggest that the process must be entirely community-driven; “polycentric” approaches that engage the private sector, government actors and communities together can work (Falk, Bock & Kirk, 2009). Successful community engagement goes beyond mere consultation. At a very basic level, it may even start with the community coming to a
shared understanding of water as a vital resource for a community’s health and growth (Nayar & James, 2010). It can also include dialogue with the community to explore ideas about infrastructure options, ascertain the community’s preferences for service levels, and clarify the
community’s preferences and responsibilities for financing, operations and maintenance (Katz and Sara, 1998). Since community members may not quickly or readily agree upon preferred alternatives, successful engagement may also require facilitation and conflict resolution
(Gleitsmann et al., 2007).
Another dimension of the social context that affects sustainable rural water supply systems is the availability of social capital within a rural community. Social capital can be defined as the set of shared community norms, expectations and patterns of interaction (Ostrom 2000). Social capital can help a community to develop and deploy their own administrative and financial capital to manage a system. For instance, research on irrigation systems in rural areas has shown that when infrastructure development does not consider the availability of social capital in a community, systems are less likely to be sustainable (Lam, 1998; Ostrom, 2000).
Communities may have differing degrees of social capital depending on their prior experience working together on water infrastructure or other community projects. Social capital is more likely to be present in a community that has established rules and practices for using water or has organizational bodies capable of making decisions about water management and administration. At the same time, active communication by local leaders with community members regarding the planning and operations of a water system can help engender the trust that is essential for social capital building (Montgomery et al., 2009).
In addition to social factors, the technical, administrative, and financial capacities to ensure a system operates effectively over time and at a reasonable cost are important criteria for sustainable rural water supply systems (Harvey & Reed, 2004). Technical capacity depends on the availability of equipment for operating the system, people who can be trained to operate equipment, and the quality of construction of the system (Katz & Sara, 1998). Additionally, sustainable systems are more likely to be found where communities and project operators have adequate administrative and financial capacity for system operations and maintenance (Montgomery et al., 2009). Technical, administrative and financial capacities are not independent from the social factors previously discussed. For instance, the presence of social capital, via prior organizational experience, can make it easier for communities to devise rules for ongoing operations and system administration. At the same time, community engagement in the planning process can contribute to training and skill building that might be needed for technical capacity. Still, communities may not always have the technical capacity on their own for extensive system repairs and maintenance (Kleemeier, 2000). Thus, external technical support needs to be available to help communities maintain and monitor system performance (Gelting & Ortolano, 1998; Lockwood, 2002).
A epidemia de Cólera no Peru como um evento social. As representações das lideranças comunitárias de Villa El Salvador. Lima: 1991. Rio de Janeiro. Fundação Osvaldo Cruz / Escola Nacional de Saúde Pública. Dissertação de Mestrado em Saúde Pública, 1994.
ITURRI, M. Jose
Para começar a responder, tomemos em consideração que a posição do autor sobre participação popular em saúde está, por um lado, próxima do enfoque que BRONFMAM define como aquele "que privilegia os aspectos políticos e sociais da participação (...) [com dimensões] políticas que ultrapassam o marco da atenção à saúde, devido a que significa o exercício do poder, e portanto, o fortalecimento da sociedade civil e a democracia de base" (1994:112). Por outro lado, o autor da tese considera que, como todo aspecto das relações sociais entre grupos e classes, os processos de intervenção em saúde com participação comunitária são arena de conflito de interesses. Uma arena que não pode ser evitada pelos grupos populares só pelo fato de apresentar riscos de "cooptação" ou "hegemonia". A hegemonia é "uma praxis e um processo" (CHAUI, 1986:22), não um fato consumado. Esta posição permeou todas as fases da pesquisa.
Precisarei ainda mais "o que estava procurando?". A cólera, indignação, que eu esperava descobrir por meio da análise era uma cólera "reprimida" que não conseguiria se expressar politicamente, mas existiria e marcaria o discurso; era uma indignação que se explicaria pela carência de serviços básicos (água, esgoto) e pelas condições de vida; serviços e condições que a epidemia deixava mais em evidência.
A experiência nacional dos últimos anos, o aprofundamento da crise, a fragmentação da sociedade, o papel do terror e da guerra para dissolver muitos laços sociais me faziam evitar a tese da "polarização social como produto direto da crise" (proposta que "o marxismo vulgar conseguiu difundir com êxito no Peru e América Latina", e idéia da qual "o Peru dos anos 80 constitui um desmentido" (LOPEZ, 1990:198). Mas, mesmo com a ressalva de não procurar "polarizações radicais", considerava que ia encontrar um discurso mais reivindicativo. Especificando ainda mais: esperava que a análise do discurso das lideranças de Villa El Salvador evidenciasse "as reservas da rebeldia e indignação popular".
Mas acontece que o discurso e as representações não são "reservas". Aliás, essa imagem de "reserva" transmite a idéia de um "imobilismo" e isolamento do discurso das influências da sociedade (assim, persistiria intacto o espírito reivindicativo das décadas de 70 e 80). Essa suposição da "reserva de rebeldia" contradiz precisamente uma das funções das representações sociais, qual é a de fornecer um meio de se apropriar do novo. Apropriação na qual o velho se transforma. A imagem da "reserva" também não considera o caráter relacional da construção do sentido social; como coloca ADRIANZEN "as identidades, assim como as classes e as culturas, à semelhança dos discursos, se desenvolvem sempre em relação aos outros (...). Neste processo não está permitido o narcisismo" (1990:34; ênfase nossa).
Assim, no seu discurso as lideranças reconhecem e valorizam sua história organizativa, a qual converte-se no principal suporte das suas resistências à ideologia hegemônica, mas reconhecem as condições reais econômicas, políticas e o "balanço de forças" da sociedade. Nesse sentido, nossos resultados parecem verificar as colocações de SPINK (1993) sobre a dinâmica do novo e o velho nas representações sociais.
Ao final do ano de 1991 considerava-se em praticamente todos os setores da sociedade peruana que a resposta do Governo frente à epidemia tinha sido um sucesso, apesar dos danos mencionados e dos seguintes fatos: não ter-se modificado as condições que determinaram a aparição da doença; a epidemia ter-se transformado numa endemia e o Governo continuar aplicando de maneira estrita um programa econômico de corte neoliberal que agravou severamente as condições de vida da maior parte da população”
ESTUDIO PILOTO EN EL PROCESO CAUSAL SOCIAL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA Y LA DESNUTRICION EN SECTORES POPULARES.
CARLOS ALFONSO BARDALEZ DEL AGUILA. TESIS QUE PARA OPTAR EL GRADO DE MAGISTER EN SALUD PUBLICA SOMETE A CONSIDERACION DE LA ESCUELA DE SALUD PUBLICA-DEPARTAMENTO INTERNACIONAL DE CIENCIAS DE LA SALUD PUBLICA
ALABAMA EN BIRMINGHAM, ESCUELA DE SALUD PUBLICA, ESCUELA DE GRADUADOS.LIMA – PERU 1987.
En resumen, podemos decir que el estado nutricional est relacionado a variables de car cter estructural de la instancia econ¢mica (condiciones de la vivienda y el saneamiento ambiental), esto est de acuerdo a las hip¢tesis y al marco conceptual planteados. Lo que no se ha podido determinar son las causas o mecanismos m s directos, a trav‚s de los cuales operan estas variables sociales. Esto demuestra la importancia de la instancia econ¢mica dentro de la determinaci¢n estructural; es lo que Althusser (3) denomin¢ "determinaci¢n en £ltima instancia" por lo econ¢mico. Definitivamente la desnutrici¢n est causada por la marginaci¢n social, y a su vez, la desnutrici¢n es un mecanismo de marginaci¢n social a largo plazo, ya que limita el desarrollo de las potencialidades f¡sicas, ps¡quicas y sociales de los individuos; adem s interviene en los mecanismos de inserci¢n al aparato productivo al limitar el acceso a determinados empleos. Como dice Behar (9): "Si se reconoce que a toda sociedad le corresponde fundamentalmente garantizar el bienestar de todos sus miembros, incluyendo una nutrici¢n adecuada, la presencia de la malnutrici¢n, cualquiera sea su grado, debe interpretarse como un fracaso de dicha sociedad. Este es el problema que hoy enfrentamos: la estructura misma de la sociedad limita las posibilidades de muchos de sus miembros de satisfacer sus necesidades b sicas, incluida una alimentaci¢n suficiente y apropiada, dado que el poder y la utilizaci¢n de los recursos se concentran en una minor¡a". "Esta situaci¢n tiende a mantener la estructura existente del poder a expensas de las clases necesitadas y, de esta manera, a perpetuar la injusticia social. Considerada desde este punto de vista, la malnutrici¢n no s¢lo es una consecuencia de las graves desigualdades en la sociedad, sino tambi‚n un mecanismo que sirve para mantenerlas".
El trabajo comunitario de salud en Villa El Salvador (Lima/Perú); percepción de las promotoras de salud.
CARLOS OTILDO MÁRQUEZ CABEZAS. Tesis de la Universidad Federal de Río de Janeiro para la obtención del grado de Master en Salud Pública.
El abordaje metodológico fue El Método Historia de Vida que busca identificar la percepción de la promotora de salud sobre su trabajo y sus relaciones con la comunidad y las instituciones de salud, en una comunidad peri-urbana denominada Villa El Salvador, y consiste en solicitar a los sujetos de la investigación que hablen lo que consideren importante en sus vidas al respecto a través de una entrevista abierta. Es un método adecuado para que se oiga el discurso de los desposeídos.
“ La participación social de la promotora se expresa, a través del ejercicio de poder, manifestado primero por estar “arriba”, debido a la nueva posición social, y por la conquista de las relaciones personales y públicas (relaciones con personas importantes: profesionales de salud, Alcalde, líderes locales y centrales entre otros) en su comunidad, comienza a capacitarse para realizar sus funciones, adquiriendo conocimientos e información sobre los servicios de salud de VES (poder técnico). Por tanto, los hechos de estar “arriba”, de disponer de recursos, de poseer conocimientos e informaciones importantes para su comunidad y de haber establecido relaciones personales y públicas más visibles en su comunidad determinan que desenvuelva, también ella, la posibilidad de influenciar y tomar decisiones sobre los programas de salud (poder político). Todo esto también determina que las promotoras de salud sean reconocidas y consideradas personas importantes, según los espacios conquistados en su comunidad. “
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