EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
EN PRISIONES
Manual para Directores de Programas
Resumen :
Penal El Milagro, Trujillo. La Libertad
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INICIACIÓN
Antes de que inicie un programa de control de la TB en prisiones
debe:
• reconocerse la TB como un grave problema en las
prisiones del país
• haber una voluntad política genuina por parte de las
autoridades responsables de los presos y de la salud para controlar la TB de
una manera integrada y completa
• existir servicios extrapenitenciarios anti-TB en forma
de un PNT o similar
• garantizarse el acceso de los responsables del control
de la TB a todos los lugares de detención
• garantizarse la disponibilidad de apoyo financiero e
institucional
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Para preparar un programa adecuadamente, debe realizarse
un análisis detallado de la situación
que debe incluir:
• recogida de datos epidemiológicos sobre el problema de
la TB en prisiones representativas (p. ej., prevalencia, casos declarados y
letalidad, información demográfica, resultados del tratamiento, factores de
riesgo, etc.).
• examen de los aspectos estructurales y administrativos
que incidan en el control de la TB (p. ej. la atención sanitaria existente,
dirección y coordinación entre prisiones, normativa, disponibilidad de comida,
alojamiento, etc.).
PREPARACIÓN
La preparación dependerá del resultado del análisis de
la situación. No debe subestimarse la importancia de una buena preparación. Una vez que un programa se inicia, la gestión cotidiana
requiere mucho tiempo, con lo cual hay muy pocas ocasiones para abordar asuntos
que podrían haber sido tratados antes de empezar.
Además, siempre surgirán problemas que no podían
preverse una vez que el programa esté funcionando. Una buena preparación lleva
su tiempo y no debe apresurarse ni abreviarse.
Muchos temas diferentes y complejos deben tratarse antes
de comenzar un programa, incluyendo la organización e integración de los
servicios de diagnóstico y tratamiento, los aspectos técnicos de la búsqueda de
casos y tratamiento, educación y formación, control de la infección y
evaluación del programa. .
REQUISITOS PREVIOS A LA PUESTA EN PRÁCTICA
Antes de incluir a los pacientes de una prisión en un programa de
control de la TB, deben cumplirse los siguientes requisitos:
• La preparación de todos los aspectos antes detallados de una
manera progresiva y escalonada .
• La redacción de un proyecto completo del programa, firmado y
avalado por las autoridades responsables de los presos y servicios anti-TB al
más alto nivel, que incluya:
– Identificación de la institución o coalición coordinadora
– Especificación de las responsabilidades y obligaciones de cada
parte
– Líneas claras de responsabilidad con identificación de los responsables
y descripciones de sus cometidos, incluyendo un coordinador global de TB para
prisiones
– Un protocolo técnico estandarizado y obligatorio para la búsqueda
activa de casos, diagnóstico y manejo de casos según las recomendaciones internacionales
– Una directiva por la que la búsqueda de casos, el diagnóstico y el
tratamiento sea gratuitos
– Regulación de los fármacos antituberculosos y restricción de su
uso a los lugares de tratamiento designados
– Procedimientos y políticas para el control de la infección
– Un plan para la evaluación periódica del programa y acuerdos.
– Presupuesto del programa
– Cronograma
– Plan para una progresiva transferencia de responsabilidades, de
estar implicada una agencia externa
• Disponibilidad para todos los presos de las necesidades
fundamentales : alojamiento, agua, comida, saneamiento, acceso sin
restricciones a cuidados médicos básicos y respeto a los derechos humanos.
• Fondos
garantizados
MENSAJES CLAVE
La tuberculosis es una
enfermedad infecciosa transmisible por vía aérea.
Se ha informado de que la
tuberculosis es hasta 100 veces más frecuente en prisión que en la sociedad
general.
La propagación de la
tuberculosis se ve favorecida por el retraso en el diagnóstico y en el
tratamiento de los casos infecciosos, así como por las malas condiciones de
vida en prisión tales como el hacinamiento.
La infección por el VIH-1
incrementa drásticamente la probabilidad de desarrollar la tuberculosis activa.
La presencia del VIH en una población aumenta significativamente el número de
casos de tuberculosis.
La tuberculosis puede
tratarse eficazmente mediante estrategias basadas en DOTS. Sin embargo, el
tratamiento antituberculoso imperfecto no cura a los pacientes, sino que prolonga
la transmisión de la infección y favorece la tuberculosis multirresistente.
La tuberculosis
multirresistente es resultado de un tratamiento incorrecto. El tratamiento de
la tuberculosis multirresistente es caro, difícil y prolongado.
La reducción de las tasas de
encarcelamiento a través de la reforma penal es fundamental para mejorar el
control de la tuberculosis y la salud en la prisión.
Las prisiones son a menudo responsabilidad de diversos ministerios
dentro de un mismo país, habitualmente los de Justicia, Interior, Seguridad o
Defensa.
Puede haber también diferentes
niveles de responsabilidad gubernamental: federal, estatal o local.
Normalmente hay diferentes instalaciones para las distintas
categorías de presos: jóvenes, mujeres, primarios, reincidentes, cadena
perpetua, presos políticos, etc.
Es posible que cada administración tenga su propia normativa,
problemas de seguridad, servicios médicos, etc.
Sin embargo, puede que la coordinación entre estos ministerios sea
escasa, aunque los mismos presos pasen por varios centros diferentes en el proceso
judicial. Incluso las administraciones pueden llegar a rivalizar debido a la escasez
de recursos o por razones políticas.
Los presos viven con frecuencia hacinados en instalaciones con
insuficiente ventilación, higiene y saneamiento.
La comida institucional puede ser poco apetitosa y nutricionalmente
insuficiente.
Los servicios de salud son inexistentes o precarios.
Los comportamientos ilegales, como el consumo de alcohol y drogas o
las relaciones
sexuales (consentidas o no) pueden tener lugar sin control.
Estas condiciones son un buen caldo para el brote de enfermedades
epidémicas, incluyendo la TB y el VIH.
Con frecuencia se han citado las prisiones como posibles reservorios
de TB, aunque de hecho hay pocos datos concretos. Existen muchas razones para
esta falta de información, lo que suele reflejar la baja prioridad dada a este
problema y a la recogida de información.
Pasos para la planificación de un programa de
control de la TB en prisiones
Conseguir el compromiso políticos de las autoridades para:
Presos
Salud
Financiación
Gobierno
Realizar y evaluar el análisis de la situación
Situación epidemiológica
Contexto estructural y administrativo
La aceptabilidad de la aportación de alojamiento, comida, agua e
higiene
La disponibilidad de apoyo económico para el proyecto
Definir la jerarquía del personal
Establecer o fortalecer la integración de servicios de TB entre los
sectores penitenciario y extrapenitenciario
Identificar la agencia coordinadora, definir los papeles y
responsabilidades respectivos para todos los sectores
Definir los aspectos tecnics
Objetivos del programa
Técnicas de búsqueda de casos, política de cribado, procedimientos
de laboratorio y control de calidad
Protocolos de tratamiento y control, aviso y seguimiento de
traslados de enfermos
Programas de formación y prácticas
Política de control de infección y procedimientos de salud laboral
Definir la organización de necesidades de operación y recursos
Prestación de servicios de laboratorio y conexiones a la red de
referencia
Organización de servicios de tratamiento
Suministros: necesidades de laboratorio, drogas, documentación para
el programa, transportes
Personal: reclutamiento, descripción de cometidos, sueldos,
formación
Definir el sistema de control del programa
Epidemiológico y programático
Sistema interno e independiente de supervisión
Sistema continuo de evaluación del programa
Documentar el plan y asegurar fondos
Planificación del trabajo y etapas*
Presupuesto
Asegurar el plan en un acuerdo escrito
Lograr un consenso
Conseguir el aval legal
Distribuir a las partes
Implementar el plan
Un método para la detección de casos requiere:
• estar enfocado a la detección precoz de casos infecciosos para
obtener el mayor impacto en el control de la TB
• poder usarse en cribados al ingreso en prisión y para detectar
casos que surjan posteriormente
• estar unido inseparablemente al tratamiento eficaz de los casos detectados
(idealmente dentro de las 24 horas del diagnóstico) y
• ser asequible y factible.
Un tratamiento efectivo requiere
• un suministro ininterrumpido de los medicamentos adecuados, en las
cantidades necesarias y de buena calidad
• la prescripción de los medicamentos adecuados, en las dosis
correctas, con la duración apropiada del tratamiento
• el apoyo y la supervisión al paciente para asegurar que el
tratamiento prescrito se siga apropiadamente (usándose varios métodos
incluyendo DOTS)
• el control de la efectividad del tratamiento a través de
mediciones clínicas y de laboratorio
• un esfuerzo para garantizar que el tratamiento se ha completado y
que el resultado del mismo es conocido y declarado (un punto débil en muchos programas
de TB en prisiones)
Equivalencia y Equidad
“Equivalencia” de atención significa que los presos tienen el mismo
derecho de atención médica que el que el Estado mantiene para la sociedad
general . Las Naciones Unidas y el
Consejo de Europa apoyan el concepto de
equivalencia de cuidado.
El principio de “equidad” de atención dice que las disparidades
evitables en el estado de salud entre individuos y grupos son inaceptables, y
que la provisión de atención médica preventiva y curativa debe basarse en las
necesidades .
Existe, por tanto, un fuerte
argumento (ya que las prisiones con frecuencia constituyen reservorios de
estados de salud precarios y de enfermedad) a favor de adscribir más
recursos para mejorar el estado de salud de los presos en comparación con lo
asignado a la comunidad general.
Las precarias condiciones de vida en la prisión (como el
hacinamiento, mala ventilación y una nutrición inadecuada) tienen un impacto
significativo en la transmisión de la TB y la morbimortalidad . Por ende, ninguna estrategia de control de
la TB será suficiente sin que se consideren estos temas allí donde sea posible.
Los niveles mínimos de condiciones de vida en prisiones están
fijados por las Naciones Unidas y el
Consejo de Europa , y deben aplicarse.
La vinculación del control de la TB con la reforma penal ha dado
resultados alentadores ]. Es importante que los que trabajan en el control de
la TB en prisiones amplíen su colaboración con otros grupos para incluir a
especialistas en la reforma penal.
La atención debe estar
centrada especialmente en integrar los servicios anti- TB penitenciarios y los
extrapenitenciarios, descentralizar el diagnóstico y el tratamiento, mejorar la
educación y formación en TB y derechos humanos, racionalizar el uso de recursos
para los casos de TB infecciosa y fortalecer los
servicios sanitarios en general.
La atención médica en las prisiones suele ser competencia de los
servicios sanitarios del ministerio del que depende la prisión. A menudo se
trata de una entidad completamente diferente de los servicios sanitarios
responsables en la población general.
La responsabilidad de la atención sanitaria para los ex-presos, una
vez liberados, no está siempre definida. Pueden existir diferencias acerca de
quién debe sufragar los gastos de diagnóstico y tratamiento después del
traslado de un paciente.
La salud raramente es una prioridad para la Administración
Penitenciaria, quien se interesa más por la seguridad y la disciplina. Las
necesidades sanitarias individuales o colectivas de los presos pueden entrar en
conflicto directo con la seguridad o con requisitos legales o judiciales. Un
ejemplo podría ser el traslado de un preso con TB a un lugar donde la
continuación del tratamiento no puede garantizarse.
El personal sanitario penitenciario suele estar muy poco motivado,
debido a la falta de recursos y el consiguiente mal pronóstico de sus
pacientes, sueldos bajos a veces percibidos con demora, la falta de formación y
de acceso a literatura médica actualizada y los riesgos y estigmas de trabajar
en prisión. Gran parte del personal sanitario penitenciario está aislado de sus
colegas y no participa en los programas de formación continuada.
Una vez detenido, un preso probablemente será retenido en primer
lugar en una comisaría antes de ser trasladado a un centro de preventivos.
Durante el juicio y el proceso de investigación, el preso puede ser retenido en
otro centro para asegurar que no se produzca ningún contacto ilegal que pueda
influir en el resultado del juicio.
Dependiendo del resultado, el preso será liberado o condenado a una
prisión para cumplir la sentencia impuesta. En cada fase, puede ser trasladado
en repetidas ocasiones por problemas de seguridad, la necesidad de encontrarle
una cama o por alguna norma que requiera rotación o separación de grupos de
presos.
Las decisiones de trasladar, liberar o amnistiar son a menudo
tomadas y ejecutadas en cuestión de horas por los políticos o administradores
sin el conocimiento del personal sanitario. Los malos procedimientos de
registro y control de datos pueden dificultar la localización de los
presos-pacientes. Por lo tanto, aun habiendo un servicio de TB en la etapa
siguiente, a menudo resulta difícil avisarlo o preparar una liberación bien
hecha y planificada.
Corrupcion
Los programas anti-TB también pueden ser afectados por la
corrupción. Los presos pueden desear entrar en un programa de TB debido a
ventajas reales o supuestas, o salir porque teman que un diagnóstico de TB
impida una liberación temprana o el contacto familiar. El comercio de esputo
fresco o seco puede ocurrir y el personal médico y de laboratorio puede ser el
objeto de presiones para proporcionar resultados falsos. También pueden usarse
los medicamentos anti-TB como moneda mientras que
otros pacientes incumplen deliberadamente el tratamiento para
mantener su posición en un centro de tratamiento anti TB.
Estas actitudes suelen ser resultado de una falta de comprensión de
los mecanismos de transmisión de la TB y del hecho de que las ventajas del tratamiento
eficaz de los individuos infecciosos alcanza a toda la sociedad penitenciaria,
es decir, presos, personal y visitantes.
Derechos Humanos
El personal penitenciario
debe conocer la prohibición internacional de la tortura y del trato cruel, inhumano
o degradante. Debe fortalecerse la formación del personal en derechos humanos y
en las leyes penales internacionales.
El personal sanitario debe
conocer la jerarquía interna de los presos para poder garantizar un acceso
equitativo a la asistencia sanitaria a los grupos más débiles.
La recogida de esputos y la
administración de los medicamentos deben ser en todo momento directamente
observadas. El personal debe conocer los métodos usados por los presos para
esconder las pastillas o suministrar muestras de esputo falsas.
Se debe informar al personal penitenciario y a los presos de cómo el
diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de los casos infecciosos protegen a los
demás de la infección.
Debe procurarse el compromiso
de miembros relevantes de la jerarquía de los presos para la cooperación y
apoyo a los procedimientos de control de la TB.
La TB no debe usarse como
castigo, ni dificultando el acceso a la asistencia sanitaria ni exponiendo a
los presos deliberadamente a la infección.
Tres de los mayores obstáculos para un eficaz control de la TB en
prisiones son el número de administraciones probablemente implicadas, la
elevada movilidad de la población, que lleva a tratamientos inconclusos y la
falta de equidad de acceso a la asistencia anti-TB.
Integracion del Programa de TB
El control integrado de los
servicios anti-TB es un paso importante hacia:
• la garantía del correcto seguimiento del paciente desde la
detección del caso hasta la finalización del tratamiento tras el arresto, traslado
o liberación
• la promoción del acceso a la asistencia anti-TB para todos los
presos de todas las prisiones
• la garantía de políticas cohesionadas y niveles iguales de
capacitación, diagnóstico y tratamiento en todos los sectores
• el esclarecimiento de las responsabilidades del control de la TB
en todos los presos y ex-presos
• la facilitación de la detección y seguimiento médico apropiado de
familiares,visitantes y personal con riesgo de contraer la TB
• la utilización más eficiente de todos los recursos y de la valiosa
experiencia de todos los sectores
• la garantía de que las estadísticas de TB en prisiones serán
incorporadas a los informes nacionales de TB y serán identificables como tales,
para conocer conprecisión el coste de la enfermedad y difundirlo.
Donde exista un PNCTB o similar, pueden desarrollarse, con certeza,
servicios antituberculosos
integrados.
Con la colaboración y cooperación de las autoridades penitenciarias,
las políticas nacionales de gestión de la tuberculosis pueden ampliarse para
incluir el control de la tuberculosis en las prisiones.
Pueden crearse procedimientos para facilitar la unificación y la
equivalencia de la asistencia y
comunicar los movimientos y necesidades de los pacientes.
No obstante, informes de algunos países ponen de manifiesto ciertas
dificultades a la hora de establecer
servicios integrados .
Éstas incluyen : problemas para alcanzar un consenso cuando varias
autoridades están implicadas, así como la existencia de normativas mutuamente
antagónicas que dificultan la unificación de procedimientos, limitaciones logísticas
o de recursos, problemas de comunicación o de seguridad, etc.
La existencia de un Comité, con
responsabilidad global para el control de la TB presos, ex-presos y familiares,
y de una sola autoridad para la sociedad en general puede ser la mejor
solución.
Esto significaría que la
misma autoridad tendría que responsabilizarse de la provisión de una atención
igual para todos los pacientes, desde el diagnóstico de la
enfermedad hasta la finalización del tratamiento, sin tener en cuenta su
localización.
En muchos lugares la
autoridad más apropiada sería el PNCTB, ya que es la agencia de responsabilidad
más global y de mayor alcance para el control de la TB de un país.
Un beneficio secundario sería que el Comité y el personal del PNCTB
que trabajase en las prisiones se mantendría completamente independiente de
cualquier papel custodial, con lo cual se evitaría cualquier conflicto de intereses
que pudiera resultar.
Sin embargo, esto debe equilibrarse con los probables intereses de
las administraciones penitenciarias en cuanto a terceros que trabajen en áreas
de su responsabilidad.
Claramente, es necesario un alto grado de confianza y cooperación
mutuas. Además, debe tenerse en consideración el hecho de que la TB en las
prisiones puede ocupar el último lugar de una extensa lista de
prioridades de un PNCTB ya sobrecargado, lo que puede llevar a una
asistencia insuficiente en dicho contexto.
Un programa eficaz de control de la TB en las prisiones supone la
implicación de muchas agencias. Entre ellas están los ministerios responsables
de las prisiones y salud además de los responsables de la financiación de
aquéllos. Además, puede haber varias entidades exteriores involucradas, como
otros gobiernos, agencias internacionales, organizaciones no gubernamentales
(ONGs) o mecenas que ayudan a los programas anti-TB.
Tendrán que definirse los papeles específicos de cada parte dentro
del contexto de cada país. Su compromiso pleno con la consecución de los
objetivos de los programas de control de la TB es de suma importancia. Por otra
parte, los mismos presos, como colectivo, deben dar su consentimiento a la
cooperación con estrategias de control de la TB.
Instituto de Salud y Derechos Humanos
Pedro Enrique Quiñones Figueroa MD ; PMP; MPH
2015
