SEGUNDA PARTE
Trujillo, 20 de Mayo del 2013
Agentes
Comunitarios de Salud :
Una experiencia Global.
(GLOBAL
EXPERIENCE OF COMMUNITY HEALTH WORKERS FOR DELIVERY OF HEALTH RELATED
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS: A
Systematic Review, Country Case Studies and Recommendations for Integration
into National Health Systems. World Health Organization, Global Health
Workforce Alliance. 2010.)
Dr. Pedro Enrique Quiñones Figueroa
Principales hallazgos. Discusión y perpectivas.
Existe un amplio rango
de servicios que son ofrecidos a la comunidad por los ACS, desde parto seguro y consejería en lactancia materna , al manejo
de enfermedades infantiles no complicadas, de educación sanitaria y prevención
en malaria, TBC, ITS - VIH/SIDA y
enfermedades no comunicables, al
tratamiento y rehabilitación de problemas comunes de salud mental.
Los servicios ofrecidos por los ACS han sido útiles para el
declive de las tasas de mortalidad materna e infantil, y han disminuido la
incidencia de TBC y malaria. No obstante, el progreso general hacia los ODM es
muy lento. El consenso creciente es que esto se debe a los sistemas de salud e información
frágiles en los países de ingreso bajo.
El rol de los ACS en
la comunidad también ha sido cuantitativamente analizado en otras revisiones
sistemáticas, ofreciendo evidencia motivadora del valor de la integración de
los servicios de salud materna y neonatal, y de otras intervenciones de salud,
en los escenarios comunitarios, a través de un amplio rango de estrategias
útiles, muchas de las cuales pueden ser empaquetadas efectivamente para su
entrega a través de los ACS.
Nuestro estudio de casos de países, de otro lado,
demostraron la participación de los respectivos gobiernos y ONGD en el financiamiento e implementación de
políticas en cuánto programas de ACS. Los resultados confirman que los ACS
proveen de un enlace crítico a las
comunidades con el sistema de salud y
servicios sociales.
Las comunidades en todos los países estudiados, reconocen el
valor de los ACS como miembros del
equipo de salud, y por ende, han apoyado la utilización y el desarrollo de
habilidades en los ACS.Más aún, estos estudios de caso hablan de logros de los
programas de ACS en cuánto modelamiento y nivel de compromiso como recursos
humanos en salud.
Ha habido un largo e irresuelto debate sobre qué funciones un ACS puede efectivamente llevar a cabo, aunado
con preocupación sobre cuántas tareas un ACS puede realísticamente desarrollar.
Un análisis en profundidad de las contribuciones de los ACS y sus productos en
diversas intervenciones, nos ha llevado a identificar diversas brechas en el
trabajo efectivo de éstos trabajadores
de la salud.
Los trabajadores de atención primaria de la salud proveen de
una atención de la salud básica y de referencias apropiadas cuando son
necesarias. Estos mejoran la percepción de la salud y promueven conductas
saludables de prevención. No obstante, en los servicios se encontró que eran plenamente
utilizados en la vecindad rural en la cual los ACS eran desplegados.
Los roles y responsabilidades que los ACS estaban cubriendo
en relación con los ODM, evidentes en la literatura global y en los programas
nacionales, eran salud materna e infantil, atención de TBC, control de la
malaria, atención de VIH/SIDA, con muchos menos
reportes en cuánto seguridad alimentaria y nutrición.
El rol de los trabajadores en nutrición, en proyectos a
pequeña escala, estaba principalmente relacionado con consejería y abogacía en
programas, estaban comprometidos con suplementación de hierro/ ácido fólico,
consejería en cuánto nutrición materna, promoción del control de crecimiento y
desarrollo en recién nacidos, manejo comunitario de desnutrición aguda usando
preparaciones. Los estudios a nuestra disposición también identificaron una
baja educación, que obstaculizó la labor de
los ACS, que requería de habilidades de abogacía.
De otro lado, habían estudios que resaltaban la importancia
de la supervisión y entrenamiento de refresco en los ACS. Algunos programas
experimentaron desafíos cuando los supervisores no estaban involucrados, lo que
cambió con su involucramiento.
Con la perspectiva de la actual transición en los patrones
de la dieta, encontramos una total ausencia de un rol de ACS en cuánto la
modificación de estilos de vida, actividad física y en relación a cambios en la
dieta en programas de ACS a gran escala, y sólo se encontró en programas de
pequeña escala de países desarrollados.
Casi todos los estudios de intervención en ACS mostraron un
impacto significativo en la reducción de la mortalidad materna, perinatal y
neonatal, y una mejora en la atención perinatal y post parto, en lactancia
materna exclusiva y nutrición infantil, en inmunizaciones y en planificación
familiar.
Los ACS proveedores de atención al recién nacidofueron
entrenados en enseñar la atención madre-canguro para niños de bajo peso al
nacimiento, y en monitorear el peso para niños menores de 5 años. Aparte de la provisión
de intervenciones promocionales en atención general de salud, estos trabajadores
de la salud también estuvieron involucrados en la atención preventiva y
terapéutica de enfermedades maternas,
neonatales e infantiles. Ellos manejaron
enfermedades comunes no complicadas de la infancia, e identificaron aquellas que
requerían referencia a un servicio de mayor complejidad.
No obstante, las mayores barreras que se cruzan en el camino
de los servicios de los ACS, son las
creencias tradicionales y sus prácticas. Sus mayores esfuerzos deberían estar
dirigidos hacia el cambio de conducta de la comunidad, convencerlos de la
provisión de una adecuada nutrición a las mujeres gestantes, evitar la
ablactancia temprana en el neonato, y en dar calostro y lactancia exclusiva por lo menos por 4 a 6 meses.
Otra barrera mayor fue el inadecuado suministro de
equipamiento y medicamentos. Fueron entrenados para el monitoreo del
crecimiento, pero la falta de balanzas no les permitía cumplir con sus tareas.
Además, la falta de seguimiento educativo y entrenamiento de
refresco fue otra barrera mayor en la correcta función de los ACS, cuando un
tiempo adecuado no fue asignado para aspectos prácticos durante su entrenamiento inicial.
Estudios en los que los ACS desarrollaron sus servicios bajo
supervisión y que asistieron mensualmente a encuentros, estuvieron aptos para
el logro de impactos positivos y su reconocimiento en la comunidad mejoró con
conocimiento actualizado.
Nosotros, de otro lado, evaluamos los programas de ACS con
LA LISTA DE INTERVENCIONES DE SALUD MATERNA-NEONATAL-INFANTIL / USAID, que
mostró que ninguno de los programas desarrollaba todas las intervenciones
sugeridas.
Los ACS en éstos programas, principalmente cumplían en dar
atención pre – natal, atención pos – parto, atención inmediata del recién
nacido y servicios de inmunizaciones, en la comunidad, con especial énfasis en
consejería y en la referencia de a los
servicios de salud.
Pero, muy pocos programas de ACS se enfocaban en el
reconocimiento y referencia de
complicaciones maternas y neonatales, en la prevención de hemorragia post –
parto, en la provisión de atención madre – canguro para infantes de bajo peso, en el tratamiento
comunitario de neumonía, y en otras referencias para enfermedades severas en
niños.
Observando la variedad de tareas en el dominio de la Salud
materna – neonatal – infantil, los ACS encaran tensiones laborales que están
llevando a tasas de desgaste altas.
El Programa de Mujeres Trabajadoras de Salud (LHW, Pakistán)
en un estudio reportó, que el nivel socio-económico bajo y las largas
distancias de viaje, la provisión inadecuada de insumos médicos, la falta de
una carrera profesional y el no estar preparadas para comunicarse eficientemente
con las familias, eran los factores principales para la insatisfacción laboral
y el desgaste.
Además, el BRAC Shasthyo Shebika ( Bangla Desh Rural
Advancement Committe) identificó factores
responsables de sus deserciones, entre los cuales están el bajo ingreso
y las pequeñas ganancias por venta de medicamentos y métodos anticonceptivos.
Globalmente, la incidencia de malaria ha venido declinando,
pero, especialmente en la región del Africa subsahariana, la malaria que es
prevenible y controlable, continúa cobrando millones de vida.
El rol de los trabajadores de malaria en la literatura revisada, ha sido promover
el uso de redecillas tratadas con insecticidas, y proveer de tratamiento para
la malaria no complicada. Sin embargo, en los casos de estudio de países, el
rol principal era de consejería y
referencia para las redecillas tratadas con insecticida, tratamiento
intermitente preventivo y pruebas de diagnóstico rápidas.
Solo dos programas, el Programa de Extensión de Salud de
Etiopía (Ethiopía Health Extension Program) y el BRAC Bangla Desh, han
entrenado a sus ACS en pruebas de diagnóstico rápidas y tratamiento.
Los ACS trabajando en malaria usualmente encaran
restricciones en la entrega de los nuevos medicamentos de malaria y en las
redecillas tratadas con insecticidas, evitando que puedan ofrecer a plenitud
sus servicios.
Ya que en muchos estudios los ACS eran campesinos
locales o distribuidores de medicamentos
de la comunidad, y eran en principio
accesibles a todos los pobladores, éstos fueron motivados a través de la
educación sanitaria a consultar por
cualquier episodio de fiebre.
Problemas clave en éstas intervenciones giraron alrededor de
las limitadas perspectivas de la práctica de los ACS y su rol ambiguo en el
sistema de salud. Más específicamente, los ACS querían más que una remuneración simbólica por sus
servicios; estaban ávidos de recibir más
entrenamiento para expandir su perspectiva de prácticas, y querían formar parte
formal del sistema de salud.
En la lucha contra el VIH/SIDA como una de las metas de los
ODM, ha habido una disminución en la
incidencia de nuevos casos. El número de muertes por VIH/SIDA también ha disminuido con la expansión de
TARGA (Tratamiento Anti Retroviral de Gran Actividad).
La epidemia de VIH/SIDA ha incrementado drásticamente la
demanda por servicios de salud, pero un número creciente de trabajadores de
salud están muriendo o no están aptos para trabajar, producto de HIV/SIDA.
El rol de los ACS en la reducción de la incidencia de
VIH/SIDA sin embargo, no ha sido muy significativo, parcialmente porque el
VIH/SIDA no es foco principal de los programas de entrenamiento de ACS en la
mayor parte del mundo, a pesar de ser meta de los ODM.
El rol de los ACS en
cuánto HIV/SIDA ha estado restringido a crear conciencia y proveer de TARGA
usando DOTS ( Directamente Observado y Tratamiento Estandarizado).
De la revisión global sistemática encontramos escasamente 17
estudios que describían el rol de los ACS relativo al VIH/SIDA, de los cuales sólo 1 estudio revelaba
que el concepto de Prevención de la Transmisión Vertical Madre – Niño era enseñado a los ACS, y que tanto la madre como
el recién nacido expuesto eran tratados con dosis única. Sólo un estudio
reportó el rol de rehabilitación de los
ACS a los pacientes de VIH/SIDA en la forma de soporte psicosocial.
Mientras tanto, ninguno de los programas de ACS de nuestros
estudios de caso de países, entregó
todas las intervenciones, según criterios de USAID para intervenciones para Prevención de la
Transmisión Vertical Madre – Niño, y sólo
2 programas (Brasil y Haití) incluyeron intervenciones en éste sentido, pero restringidas
a consejería y referencia.
Estas observaciones revelan que los ACS en general no han sido entrenados integral y
exhaustivamente en el tema de VIH/SIDA, en su prevención, tratamiento y
rehabilitación.
Los ACS no estaban armados con las estrategias de soporte y de
rehabilitación, que les hubiera permitido mejorar la vida de las personas afectadas
por VIH/SIDA, que generalmente están
viviendo con el estigma y la
discriminación relacionados a la enfermedad.
Otra área de intervención que aparece descuidada y donde los
ACS pueden crear una diferencia, es aquella de la salud mental. Los actuales
estándares de vida, con una crisis económica global y tasas de desempleo
elevadas, ha conducido a un sinnúmero de problemas en salud mental en la
sociedad, siendo los más frecuentes ansiedad y depresión.
Estos problemas tienden a deteriorar aún más la situación de salud y la situación socio –
económica, y llevan incluso a la pérdida de vidas por crímenes y suicidios, si
los problemas no son atendidos. A pesar de éstos hechos, la esfera de
enfermedades mentales no ha recibido la suficiente atención. Recomendamos que
ésta intervención sea galvanizada en la estrategia preventiva y de
rehabilitación, de la atención primaria de salud, así como cada una de las
intervenciones respecto de los ODM.
En su conjunto, los factores que limitan el rango y calidad
en el impacto de los ACS se identifican a continuación y se desarrollan en la
sección de recomendaciones :
-
Escasez de medicamentos básicos e irregular
entrega de vacunas e insumos;
-
Supervisión inadecuada e irregular;
-
Falta de equipamiento y equipamiento no
funcional;
-
Educación inicial y de mantenimiento
insuficiente;
-
Bajo nivel económico y remunerativo de los ACS;
y,
-
Enlace inadecuado con el sistema de salud.
Recomendaciones
Hay un amplio rango de diferentes ACS, desarrollando un más
amplio rango de tareas. Por lo tanto, una tipología no es fácil. Una simple
distinción, no obstante, es entre ACS generalistas y especialistas, ejemplo de
éstos últimos son los trabajadores en salud materno-neonatal-infantil, los
trabajadores en nutrición, TBC y
VIH/SIDA.
Educación.
Manteniendo el criterio de educación primaria e incorporando
educación de adultos, que comprenda aritmética, lectura y escritura, debe ser
considerada en el curriculum de entrenamiento de los ACS, asegurando de ésta
manera documentación apropiada, referencias y el registro de los suministros.
Más aún, los ACS que están involucrados en manejo de casos,
deben ser estrictamente escrutados por
su nivel educativo. En una situación ideal y para dar una oportunidad justa, el
candidato con por lo menos educación primaria debe ser preferente.
RECLUTAMIENTO.
En todos los estudios y programas de ACS que hemos revisado,
se enfatiza que los ACS deben ser elegidos de las comunidades que van a servir,
y que las comunidades deben participar
en la selección de sus acs.
La preparación de la comunidad y su compromiso es elemento
vital que es raramente tenido en cuenta. Desde el inicio, el programa debe desarrollar Comités de Salud
de poblado en la comunidad, que también pueden contribuir a procesos de
selección de ACS, participativos.
SALUD MATERNO-NEONATAL-INFANTIL
Los trabajadores en los ODM 4 (reducir la mortalidad
infantil) y ODM 5 (mejorar la salud materna), deben ser preferentemente
mujeres, casadas, y con niños no menores de 5 años, ya que éstas tienen menor
tendencia a la migración.
Más aún, éstas mujeres tienen experiencia en el manejo de
temas relacionados con el embarazo y la maternidad, y en cuánto al cuidado de
sus propios niños.
TBC y VIH/SIDA
Para los trabajadores de TB y VIH/SIDA, se debe dar
preferencia a aquellos que han usado drogas o que han estado en tratamiento y
que han completado su régimen.
ENTRENAMIENTO
Casi todos los estudios describen la modalidad de
entrenamiento y el contenido, pero su duración, tipo de entrenamiento y sincronización, varían dramáticamente.
Los ACS en todos los
perfiles de los países y en nuestra revisión global, estaban desarrollando
intervenciones promocionales, preventivas y terapeúticas, y muy pocos estudios
habían identificado el rol de los ACS en servicios de
rehabilitación, especialmente en enfermedades
crónico-degenerativas y VIH/SIDA.
En la mayor parte de los estudios en nuestra revisión,
encontramos un impacto positivo en las
intervenciones de salud y nutrición. Los estudios particularmente intentaron
evaluar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos, reportando
mejores diagnósticos y mejor manejo de casos por los ACS, confirmando la
minuciosidad y lo apropiado de la modalidad de entrenamiento y del contenido
del entrenamiento.
Observando la diversidad de las intervenciones que los ACS entregan a la comunidad, pensamos
que deben ser entrenados en aula por lo menos por 6 meses, con un adicional de
6 meses en entrenamiento práctico, lo que les da una oportunidad de aplicar lo
aprendido teóricamente.
Actualmente, las aproximaciones basadas en competencias son
las usualmente aplicadas. No obstante,
se recomienda que el entrenamiento didáctico sea dado con amplias
sesiones interactivas, incluyendo discusiones en pequeños grupos, desempeño de
roles y actividades de campo. También se recomiendan simulaciones, que
ayudarían a los ACS en abordar situaciones de la vida real más eficientemente.
En ésta aproximación, las habilidades y competencias
requeridas de los ACS son definidas y convertidas en pasos y procedimientos
estandarizados, necesarios para habilidades específicas.
El lugar ideal para el entrenamiento, donde los ACS tendrán
suficiente oportunidad para practicar, varía según el programa de ACS. Para
tener un entrenamiento práctico, los programas recomiendan que deben ser
conducidos en la comunidad más que en los servicios de salud.
En otros contextos, como el manejo de niños enfermos, el entrenamiento puede tener lugar
en los servicios, de tal manera que tengan más oportunidades para demostrar sus
habilidades en situaciones de la vida real, y tengan oportunidad de practicar
nuevas habilidades aprendidas.
Como los ACS tienen limitada educación formal, los programas deben desarrollar materiales y
actividades de entrenamiento específicos para ACS, más que utilizar paquetes
utilizados para trabajadores de los servicios.
El rol de los ACS ha
ido incorporando intervenciones terapeúticas, en las que se diagnostica y se
da tratamiento a enfermedades
infecciosas en niños, específicamente infecciones respiratorias agudas.
Mayormente se les entrega algoritmos para la correcta
identificación y manejo, los cuales son mejores para trabajadores
alfabetos, pero son menos comprendidos
por trabajadores analfabetos que dependen de la memoria. En éste último caso, y
teniendo en cuenta el nivel educativo de los ACS, se debe utilizar material
visual o pictórico.
Más aún, el entrenamiento continuado o de refresco es tan
importantes como el entrenamiento inicial. Un cierto número de estudios han
encontrado que si no está disponible el entrenamiento de refresco con
regularidad, las habilidades adquiridas y el conocimiento se pierden
rápidamente, y que de otro lado, un buen entrenamiento continuo puede ser más
importante que los sujetos seleccionados.
Se sugiere que tres días adicionales de entrenamiento, provistos regularmente a
los ACS cada año, resultarán en una mejora de la calidad del servicio con una
consecuente mayor utilización.
COMPETENCIAS
Mientras que por un lado, los ACS han jugado un rol importante en funciones de promoción,
prevención y terapeúticas en los
servicios materno, neonatal e infantil, hay gran potencial para jugar un rol en
el monitoreo y subsecuente rehabilitación de pacientes con TBC, VIH/SIDA,
infecciones de transmisión sexual y con enfermedades crónico – degenerativas.
CERTIFICACION Y NOMBRAMIENTO
La certificación luego del entrenamiento, y la
promoción luego de algunos años de
servicio como ACS, a supervisores, puede servir también como
incentivo y a mantener a los ACS involucrados, y persiguiendo una promoción profesional.
Un puesto claro y asalariado debe estar destinado para los
ACS. Muy frecuentemente los ACS han sido
identificados como voluntarios de la comunidad, y se les ha dado un salario por
debajo del mínimo.
DESPLIEGUE
Los ACS siempre deben ser desplegados siempre en las áreas a las cuales pertenecen , para
asegurar un compromiso local máximo y un sentido de pertenencia.
SUPERVISION
La supervisión y el apoyo son dos pilares en los cuales se
basa un programa. Está igualmente reconocido no obstante, que la supervisión
está entre los elementos más débiles de
los programas de ACS.
Entre los estudios que hemos revisado, hemos encontrado que los proyectos a pequeña escala
fueron exitosos porque proveyeron apoyo
efectivo y un sistema de supervisión
para los ACS, frecuentemente incluyendo una significativa vigilancia de la comunidad.
Los programas nacionales de otro lado, raramente fueron
capaces de lograr consistentemente lo
anteriormente señalado. Las evaluaciones han documentado fallas en el monitoreo
y apoyo, que han sido irregulares o no han existido. En el peor de los
casos, los ACS ni siquiera conocían
quienes eran sus supervisores, cuando existía un sistema de supervisión.
En pocos programas de ACS encontramos que los supervisores
eran personal formal de los servicios de salud, los cuales no obstante, podían
no entender a los ACS y su rol, y más aún, podían resentir de las tareas
adicionales.
Los programas de ACS sin un sistema de supervisión han
mostrado brechas en su funcionalidad, en términos de inadecuada documentación y
vínculos con el sistema de salud en su conjunto.
Por tanto, debemos recomendar que los supervisores deben ser
ellos mismo miembros de la comunidad, que también deben ser seleccionados de acuerdo a criterios establecidos. Ellos
deben ser entrenados y equipados con habilidades de supervisores. Deben existir
estrategias claras y procedimientos para los supervisores y las actividades que
supervisarán; las habilidades deben ser enseñadas de tal manera que el personal
de salud, los ACS y los miembros del Comité de salud de poblado sepan lo que se
espera de los supervisores.
Los supervisores deben apoyar y estar dispuestos a ofrecer
ayuda cuando se necesite, más que ejercer una labor policíaca y mantener
vigilancia en si los ACS están trabajando
o cumplen con las metas. A los supervisores debe enseñárseles a llevar a casbo
su trabajo de una manera participativa. La supervisión mecánica, de
arriba-abajo, enfatiza la distancia social entre el supervisor y el
supervisado, y lleva a quiebres en la comunicación y al final en daño al
programa.
Los lineamientos de supervisión deben incluir una lista de
actividades, la más importante de las cuales es el flujo en ambos sentidos de
la información.
Es también vital que el supervisor actúe como modelo de un rol, de tal manera que su
conducta sea copiada.
También se reconoce que a los ACS experimentados y
competentes, se les permita un entrenamiento mayor y oportunidades para el
desarrollo de sus habilidades, para finalmente ser promovidos a un nivel de
supervisores.
EQUIPAMIENTO E INSUMOS
Cuestiones tales como
una provisión segura de transporte, provisión de medicamentos y
equipamiento, han sido identificados con enlace crítico y débil en en la
efectividad de los ACS, y tiene como resultado no s´lo que no puede llevar a
cabo bien sus tareas, sino que su posición en la comunidad es minado.
Idealmente, insumos y equipamiento deben ser organizados a
través de dispensarios distritales, y
recolectado y entregados por los ACS. Si se utilizan ACS en programas en los
cuales se entregan medicamentos, como TBC – DOTS o TARGA, la situación se
vuelve más crítica. La provisión crítica respecto de los programas es la
siguiente:
- -Trabajadores en Nutrición : Balanza romana,
Cartilla de Crecimiento y Desarrollo, suplementos de Fierro/ Acido fólico,
Sales de Rehidratación Oral, Antiparasitarios, material pictórico para la
educción sanitaria ;
T -Trabajadores en Salud Materna-Neonatal-Infantil:
Suplementos de Fierro/ Acido fólico, toxoide tetánico, antiparasitarios,
métodos de planificación familiar, Sales de Rehidratación Oral, cartillas de
Crecimiento y Desarrollo, Balanza romana, antibióticos para el manejo de casos,
redecillas tratadas con insecticidas, materil pictórico para la educación
sanitaria;
- - Trabajadores en Malaria: Redecillas tratadas con
insecticidas, drogas anti-maláricas, pruebas de diagnóstico rápido, material
pictórico para la educación sanitaria;
- - Trabajadores en TB y VIH/SIDA: Vacunas BCG,
TARGA para VIH/SIDA, condones, material pictórico para la educación sanitaria.
INCENTIVOS
Teniendo presente la escasez de
trabajadores de la salud y la creciente necesidad de ACS para atender las
demandas de atención de salud, es imperativo prevenir las deserciones de los
programas de entrenamiento.
Los ACS son personas pobres,
viviendo en comunidades pobres, y por ende
requieren de ingresos. De la revisión global y de los estudios de caso
de países, hemos encontrado que los programas pagan a sus ACS un salario o un
honorario, y casi no existen ejemplos de sostenimiento financiado por la
comunidad. Aún las ONGD tienden a encontrar formas de remunerar a sus ACS.
Más aún, un control en la
deserción puede ser alcanzado a través de incentivos financieros y contratación
periódica y basada en el desempeño, y como empleados a tiempo completo, antes
que como voluntarios o por contratos a tiempo parcial.
Nosotros hacemos una fuerte
recomendación de asegurar que a los ACS se les pague salarios adecuados a su
carga de trabajo y tiempo de dedicación.
Incentivos al desempeño puede ser otra opción de pago, que también puede
motivar a trabajar con toda determinación.
También, premios en especie, como
una tarjeta de identificación, pueden proveer un sentido de orgullo en su
trabajo y un mayor estatus en sus comunidades. Hasta donde sea posible,
cobertura de salud gratis para los ACS y su familia también debe ser provisto.
Finalmente, recomendamos que a
los ACS
se les haga un pago por
desempeño, para mantenerlos estimulados. También hemos propuesto los siguientes
indicadores como base para el incentivo al desempeño:
