LA PARTICIPACION COMUNITARIA COMO NUDO CRITICO EN EL PROCESO SOCIAL DE DESCENTRALIZACION DE LA SALUD. ( Parte II )
PEDRO ENRIQUE QUIÑONES FIGUEROA
Facultad de Salud Publica
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
3.- PARTICIPACION COMUNITARIA
A partir de los años 50 pueden ser identificadas tres etapas en la historia socio – economica del pais:
Entre 1950 y 1975 se iniciaron los primeros pasos de una modernizacion
capitalista ;
En la segunda mitad de los años 80 se establece la crisis del proyecto capitalistsa exportador ; y
Hasta mediados de los años 90, la crisis se profundiza y generaliza.
La modernizacion capitalista por sustitución de importaciones se inicia en los años 50
( tardiamente en comparación con otros paises de America Latina ). En ese periodo el capital extranjero y oligarquico se diversifican, y las inversiones procuran controlar el mercado interno y la industria,
Se desarrolla entonces una industria con escasa capacidad de absorción de fuerza de
trabajo , que se dedica a la producción de bienes de consumpo para las clases medias y altas. El Estado impone una politica agraria que hace que el campo subsidie a la industria.
Por diversos motivos no se constituyo una burguesia nacional con capacidad de establecer una hegemonia clara y establecer alianzas entre los sectores exportadores , los indiustriales y las clases medias, buscando canalizar la incipiente modernizacion capitalista.
( LOPEZ, S. “ El Dios Mortal : Estado , Sociedad y Politica en el Peru del siglo XX . Lima, Instituto Democracia y Socialismo. 1991.
En: MARQUEZ 2000.).
MARQUEZ 2000
Desde 1980 hasta 1993 la participación popular en salud crecio de manera continua, Este crecimiento fue considerado no solamente sobre una optica de “acciones de
salud “, mas tambien por las “ acciones de supervivencia “ de la población y de las organizaciones comunitarias durante la crisis de 1989 y 1991.
Estas organizaciones de supervivencia son las unicas que han experimentado un crecimiento y fortalecimiento durante la crisis, al contrario de las organizaciones gremiales y sindicales que cada vez han perdido mas fuerza por la crisis economica .
( LOPEZ. S. “ El Dios Mortal : Estado , Sociedad y Politica en el Peru del siglo XX . Lima, Instituto Democracia y Socialismo. 1991)
Historicamente las politicas sociales han sido :
- En cuanto Politica Alimentaria, subsidio del campo a la ciudad, y posteriormente importación de alimentos subsidiados ;
- Se han pasado de Politicas de Vivienda , a Programas de Alimentación Suplementaria ( Nutricion, Politica de Salud ).
- El Sector Salud ha quedado desfinanciado y sujeto a las acciones de los Hospitales a traves del Seguro Integral de Salud
- El Sector Educacion cae en cuanto al financiamiento del presupuesto publico, y este se extiende a costa de los salarios de los educadores en los años 2008 y 2009. En La Libertad , de una poblacion escolar de 450, 000 alumnos, existe un 10% de desercion, repartidos de manera igual entre Costa y Sierra, concentrandose en la ciudad de Trujillo, con 50% de desercion.
Ciudadania y Genero
Toda la población debe estar capacitada para manejar los códigos culturales básicos de la modernidad, o sea, el conjunto de conocimientos y destrezas necesarias para participar en la vida publica y desenvolverse productivamente en la sociedad moderna.
El referirse a la sociedad moderna se debe considerar que no se caracteriza solo por la incorporación de la racionalidad instrumental y el progreso técnico, sino también por el conjunto orgánico de ciudadanos capaces de reflexionar sobre si mismos, determinar sus demandas, de integrarse internamente – en cuanto personalidades y como familias y comunidades ,de responder a un entorno cambiante y de resolver problemas complejos.
Vision Estrategica
“ Importante para preparar una clase dirigente apta y sana, la enseñanza ha tenido en el Peru … el vicio fundamental de su incongruncia con las necesidades de la evolucion de la economia nacional y de su olvido de la existencia del factor indígena. Vale decir, el mismo vicio que encontramos en casi todo el proceso politico de su republica “.
“ Cada dia se comprueba mas que alfabetizar no es educar. La escuela elemental no redime moral y socialmente al indio. El primer paso hacia su redencion tiene que ser el de abolir su servidumbre “
“ La escuela carece técnicamente de orientaciones netas, pero si en algo no se equivoca es en su funcion de escuela de clase … espiritu de clase que suele ser y medievalmente, espiritu de casta “.
Proceso a la Instrucción Publica 7 Ensayos de Interpretación de la Realidad Peruana .
Jose Carlos Mariategui. Editorial AMAUTA.1925.
4.- DESCENTRALIZACION Y REFORMA DEL ESTADO
( Guidelines for Promoting Descentralization in Health Systems in Latin America. BOSSERT, Thomas J. Harvard School of Public Health, 2000)
La descentralización a menudo con la reforma de las finanzas de salud ha sido definida como medio principal para mejorar el desempeño del sector salud y promover el desarrollo economico y social, ( Banco Mundial , 1993 ).
Dentro del Sector Salud, los argumentos a favor de la descentralización tienden a mostrar como la descentralización puede lograr estos objetivos del sector social , como equidad, eficiencia, eficacia, calidad , soporte financiero y preferencia local .
Los funcionarios locales tienen mejor conocimiento de las condiciones locales , organizar, los servicios y comprar insumos locales y haran mejores decisiones que los burócratas alejados.
La contabilidad local en la descentralización resultaria en decisiones efectivas y eficientes.
No es la descentralización por si misma sino como es diseñada e implementada , lo que hara la diferencia en equidad, eficiencia , calidad y soporte financiero.
( Informe final . Programa de Organización y Gestion de Sistemas y Serviciosde Salud
( HSO ). Division de Sistemas y Servicios de Salud ( HSP ). OPS / OMS.
“La descentralización de los servicios de salud y los Procesos de reforma del Sector.” Informe Final. 1997, 67 pgs. Situación y Tendencias en la Descentralización de los Sistemas de Salud.)
El estudio revelo la existencia de varios niveles en el analisis de la descentralización : Se ha confiado a los niveles locales responsabilidades sin la consiguiente delegacion de autoridad.
La transferencia de funciones de los niveles centrales a los locales funcionaba de una manera mas eficiente cuando existia una correlativa transferencia de recursos, se aprecio un nuevo concepto de administración publica con la creación de agencias ejecutivas , relativamente independientes en los ministerios de salud , se aprecio que se tornaba cada vez mas difícil separar La formulacion de politicas de la ejecución de las mismas ; se aprecio una nueva relacion entre lo privado y lo publico , particularmente entre estos dos y el voluntariado en salud.
La descentralización politica , esconomica y gerencial convive necesariamente con la democratizacion del poder y del conocimiento; se requiere fortalecer el nivel central en sus funciones de normador, regulador y controlador.
Los elementos sobre los que hay que decidir si se incorpòran o no a la dinamica de la descentralización son la autoridad y la planificación sanitaria, la asignación de recursos, el aseguramiento o compra de servicios, el financiamiento y finalmente, la provisión de servicios de salud publica y de atención a las personas.
La descentralizacion no solo debe ser de naturaleza politica sino tambien economica. La descentralización no es equivalente a privatizacion y la desconcentración aun tiene vigencia.
La experiencia muestra que la participación social es escasa , excepto cuando involucra organizaciones de base.
Sistemas Locales de Salud
Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. 1989. Setiembre de 1990. Noviembre de 1990. OMS / OPS.
En los sistemas de salud existen problemas como : sistemas administrativos inadecuados y excesivamente centralizados, concentración excesiva de recursos en la infraestructura fisica, tecnologías de alto costo y medidas aisladas para hacer frente a riesgos especificos y coordinación inadecuada entre los niveles de atención , con instituciones afines y otros sectores cuyas actividades afectan las condiciones de salud.
Esto ha conducido a una mayor dedicacion en cuanto al fortalecimiento de los sistemas locales de salud – SILOS , enfoque que se caracteriza por la descentralización y desarrollo local, tanto como una manera de contribuir a los procesos permanentes de democratizacion, participación y justicia social, como de lograr mayor equidad, efectividad y eficiencia ante una gran demanda, considerable diversidad de grupos de riesgo y recursos limitados.
Para consolidar los SILOS se han identificado varios aspectos. En los SILOS, todos los elementos y acciones deben facilitar la particiapacion de toda la comunidad social en las decisiones y acciones de salud.
5.- GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
“ Evaluacion para el cambio “, Bolivia, Haiti, Republica Dominicana. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en la Transformación de los Sistemas nacionales de salud. Serie HSS/SILOS24 . OPS/OMS, Fundacion Kellog. 1993
Definición de Politicas y Estrategias que se originan de los siguientes elementos extra e intra organizacionales, siguiendo los elementos del Control de Calidad y de la Calidad Total
1. Contexto Economico Social
Referentes culturales
Representantes institucionales
Participación social
Acciones con el Gobierno Local
Proyectos con Instituciones civiles
2.Financiamiento
3. Organización de Servicios:
Hospital local
Redes :
4.Definición de Programas y Normas Requeridos
Estadísticas básicas
Programas. PAI, EDA, IRA, CCD. Malaria, ETS, TBC, UTA.
5. Medicion del Impacto
6. Promocion de la Salud. Educacion sanitaria
Como estrategia para el Control de la Calidad y el desarrollo de la Calidad Total.
7. Aprendizaje organizacional en el Sistema Local de Salud
Como estrategia de Educacion Permanente, para la Formación de los Recursos Humanos en la cultura de la Calidad Total
8. Conducción
9.. Reglas de Acceso: Focalización, Seguro Integral de Salud, Seguro Universal.
10. Reglas de Gobierno . Planes y Políticas del Sector a Nivel Nacional y Regional.
En la ATENCION MEDICA
Definición : “ Satisfacción del cliente y resolucion de los problemas de salud – enfermedad, con el uso de las Tecnologías apropiadas, en un Marco de Gestion eficiente y eficaz” .
La calidad la consideraremos desde una optica de sistemas - procedimientos y por las dimensiones de satisfacción del paciente.
Sistemas :
Continuidad de la Atención Medica
Referencias
Consultorios externos
Urgencias
Laboratorio
Hemoterapia
Atención del Nacimiento
Control de Infecciones hospitalarias
Dispensa de medicamentos
Historias clinicas
Estadisticas
Administración
Recursos Humanos
Satisfacción:
Tiempo de Espera
Acceso
Respeto y Dignidad
Privacidad y Confidencialidad
Seguridad personal
Identificación del Personal de salud
Información
Comunicación
Consentimiento
Interconsultas
Denegacion
Programas Verticales.
Para desarrollar la integralidad de los programas verticales, ¿ Se consideran las siguientes dimensiones ¿
Impacto
Reducción de otras enfermedades prevenibles por campañas eficaces y contacto educacional adecuado con el personal de salud. Sobre impuesta a los esfuerzos nacionales del Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI , integración de acciones por la Supervivencia Infantil y Salud Materno Perinatal. Reducción de Inmunoprevenibles, mejora en nutrición, intervenciones familiares sobre factores maternos y en el entorno disfuncional en cuanto al desarrollo infantil.
Economías de Escala
Con el seguimiento de los casos de parálisis facial se desarrollan los sistemas de supervisión.
Utilizar alrededor de los programas de supervisión de erradicación de la polio, la de programas integrales como Crecimiento y Desarrollo.
Costos Marginales
Se desarrollan los sistemas de vigilancia epidemiológica y los costos producto de la inversión en laboratorios y exámenes clínicos, se compensan por la efectividad.
Integralidad de las Estrategias Sanitarias
Servicios Rutinarios
¿ Existen recursos de capital subutilizados ¿
Servicios intensificados
¿Existe supervisión programada?
¿ Existe complementación con IEC ¿
Campañas
¿ Existe noción de costos sociales ¿
¿ Existen menores costos por unidad ¿
Servicios
¿ Existe satisfacción del usuario ¿
Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. 1989. Setiembre 1990, Noviembre 1990. OPS /OMS.
Poliomielitis.
“Economic análysis of the Vaccination Strategies adopted in Brazil
DOMINGUES UGA, Maria Alicia. Escuela Nacional de Salud Pública ( Fundado Oswaldo Cruz).
“ Is Polio erradication in the Americas Economically justified ?.
MUSGROVE, Philip. Regional Advisor in Health Economics.
HEALTH ECONOMICS. Latin American Perspectives..PAHO. Scientific Publication No. 517. ).
7.- Indicadores de Participacion comunitaria.
Organización ( BOWMAN )
¿ En que fase de organización se encuentra la Comunidad ¿
Conforme las empresas modifican sus estrategias, con el tiempo modifican sus estructuras.
- En la primera fase de rápido crecimiento se presenta una estructura informal, con escasa especialización ( todo el mundo echa la mano con el objeto de hacer lo que se necesita ),
- La empresa se va profesionalizando conforme se presenta la necesidad de contar con sistemas y especialistas,
- Cuando estas empresas se aferran a la estructura funcional , se presentan problemas de comunicación. Las metas de las diversas funciones ocasionan que nadie especifico se encargue de las necesidades de un producto o cliente concreto.
El problema puede atacarse incluyendo a personas responsables de coordina las actividades de todas las funciones ( lideres de proyecto ).
Estrategias participativas.
Rol desempeñado por los diversos actores sociales
Actividades que desarrolla.
¿ Que medios educativos utiliza en su labor ¿
¿ De donde provienen los recursos ¿
¿ Ha recibido capacitacion ¿
Describa institución, contenido , educador y fechas, en las capacitaciones recibidas
¿ Ha recibido seguimiento ¿
Programas de prevencion y control de salud en los que participa.
¿ Es posible una integración amplia, que presupone ser fructifera, entre servicios de
salud, instituciones de otros sectores y la población . Se deben evitar distancias fisicas y socio-culturales insalvables.
Si la complejidad de la problemática desborda la capacidad de los servicios de salud ¿ Se considera necesario el concurso de la población y sus organizaciones, asi com o instituciones de otros sectores ¿
¿ Que haria si no hay coincidencia entre el personal de salud y los liderees comunitarios e instituciones sectoriales, sobre los aportes de cada grupò en los procersos de concertación ¿
¿ Se ha suministrado información a la población ¿ En particular son importantes guias de reflexion para revisar la evolucion y los errores cometidos, asi como los avances logrados.
¿ Los agentes comunitarios son lideres de la comunidad o miembros individuales involucrados en algun tipo de trabajo en los servicios de salud ¿
¿ Los Comites de Salud agrupan un conjunto de Organizaciones de Base, que luchan por reivindicaciones sociales, ciudadanas y de derechos humanos ¿
¿ Se han realizado investigaciones operativas que hayan sido discutidas con las organizaciones y cuyos resultados se traduzcan eb actividades sanitarias y de desarrollo ¿
Indicadores y Niveles de Participación Comunal
Puntos
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Perfil de Participación
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Nivel de función organizativa
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Nivel de coordinación intersectorial
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Nivel de intervención comunal
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1
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Nulo
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La comunidad esta desinformada y sin acceso a decisiones
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La comunidad no participa en acciones de salud en el centro de salud.
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La comunidad no tiene oportunidad para expresarse.
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2
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Potencial
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La comunidad recibe información general y se pide opinión. No influyen sus decisiones.
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Participación con mano de obra. Débil coordinación interna.
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Se consulta sobre satisfacción. Sus opiniones no valen para reprogramar.
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3
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Escaso
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Recibe información sobre decisiones ya tomadas, se escucha sus puntos de vista y pueden modificar decisiones.
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Colabora ocasionalmente, hay coordinación entre instituciones.
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Evalúan algunas actividades. Se escuchan sus opiniones y críticas.
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4
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Moderado
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Recibe información antes de adoptarse decisiones y participa en diagnóstico y programación.
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Participa en la ejecución de actividades, coordina pero no participa en la administración.
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Participa periódicamente en las reuniones de evaluación de actividades acordados y se aplican sus recomendaciones.
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5
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Significativo
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Existe alguna forma periódica de consulta para el diagnóstico y programación de actividades.
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Participa en las actividades de coordinación y administración.
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La comunidad participa en evaluación de actividades y del impacto.
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6
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Extensivo
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Existe un mecanismo de deliberación-concertación permanente para toma de decisiones y organización.
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Existen roles y funciones bien definidos para la cogestión administrativa y el control de recursos.
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La comunidad a través de evaluaciones puede introducir cambios y decidir conjuntamente la continuación o suspensión de actividades.
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8.- OBJETIVO
Objetivo general
“ Identificar la influencia de la Participación comunitaria en la gestión, en los servicios y en los programas de Infecciones de Transmisión sexual ( ITS ) y VIH/SIDA “.
Objetivos específicos.
1. Identificar la situación de gestión, servicios y programas.
2. Identificar la situación de la Participación comunitaria.
3. Identificar el nivel de desarrollo de la políticas santiarias.
4. Identificar la percepción existente en la comunidad organizada de las políticas sanitarias.
9. Método
Estudio transversal de caso – control.
Los casos serán los establecimientos de salud que hayan ten ido una mejora en su producción en ITS – VIH/SIDA.
Los controles serán establecimientos de salud que no hayan tenido una mejora en dichos servicios.
La muestra será por conveniencia.
Se revisaran en las estadísticas de la gerencia Regional de Salud la producción de establecimientos.
Se identificara a través de una encuesta los niveles de participación comunitaria en aquellos casos que exista.
La participación comunitaria se identificará en las reuniones de la Coordinadora Regional Multisectorial de Salud ( COREMUSA La Libertad ).
